Use of the King–Devick test in youth and adolescents: A systematic review of diagnostic accuracy, validity and reliability

기술 요약: 청소년 및 아동층에서의 King–Devick 검사 활용

문제 제식 (Problem Statement)
안구 운동 기능, 주의력 및 언어를 평가하는 신속한 숫자 명명 과제인 King–Devick 검사(KDT)는 스포츠 관련 뇌진탕(SRC) 및 비스포츠 신경학적(NSN) 질환의 선별 도구로 널리 활용되고 있다. 기존의 체계적 문헌 고찰들은 성인 또는 대학생 집단을 대상으로 다루었거나 서술적 개요를 제공했을 뿐, 청소년 및 아동 인구(연령 ≤18세)에 특화된 진단 정확도, 신뢰도 및 타당성에 관한 연구에는 결정적인 공백이 존재한다. 기존의 리뷰들은 연령별 층화가 부족하거나, NSN 인구를 포함하지 않거나, 근거의 확실성 프레임워크를 적용하지 못하는 경우가 많다. 청소년의 안구 운동 및 인지 처리 시스템의 성숙도를 고려할 때 성인 데이터를 청소년에게 직접 적용하기는 어렵다. 본 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석은 SRC 및 NSN 맥락 모두에서 청소년 및 아동을 대상으로 한 KDT의 성능을 평가함으로써 이러한 공백을 메우는 것을 목표로 한다.

방법론 (Methodology)
본 연구는 PRISMA 및 MOOSE 가이드라인을 준수하였으며, PROSPERO(CRD420261431589)에 등록되었다. 1990년 1월 1일부터 2026년 6월 24일 사이에 발표된 연구를 대상으로 여러 데이터베이스(Medline, SCOPUS, PubMed, SPORTDiscus 등)에서 포괄적인 검색을 수행하였다.

• 선정 기준: 청소년/아동(평균/중앙값 연령 ≤18세)에 초점을 맞추고 KDT 지표(ICC, 민감도, 특이도 또는 평균/중앙값 점수)를 보고한 전문 피어 리뷰 출판물 형태의 전향적 또는 단면적 연구를 포함하였다.
• 데이터 합성: 16,268명의 참가자를 포함한 55개의 연구가 포함되었다. 신뢰도를 위한 급내상관계수(ICC)와 진단 정확도를 위한 민감도/특이도를 통합하기 위해 랜덤 효과 메타 분석을 수행하였다. 이질성은 Cochran의 Q 및 $I^2$ 통계량을 사용하여 평가하였다.
• 질 평가: 다섯 가지 설계별 도구(진단 정확도용 QUADAS-3, 관찰 연구용 Newcastle-Ottawa Scale, 측정 속성용 COSMIN, 예후 연구용 QUIPS, RCT용 Cochrane RoB2)를 사용하여 비뚤림 위험(RoB)을 평가하였다.
• 근거 등급: 근거의 확실성은 비뚤림 위험, 불일치성, 간접성, 정밀도 및 출판 비뚤림을 고려하여 GRADE 프레임워크를 사용하여 등급을 매겼다.

주요 결과 (Key Results)

• 연구 특성: 포함된 55개 연구의 참가자 평균 연령은 13.7 ± 2.8세였다. 81.8%의 연구가 SRC에 초점을 맞추었으며, 18.2%는 NSN 질환을 다루었다. 대다수(85.5%)의 연구는 북미에서 수행되었다.
• 신뢰도 (ICC): 17개 연구가 ICC 값을 보고하였다. 통합된 랜덤 효과 ICC(2,1)은 0.933 (95% CI: 0.809–0.978)이었고, ICC(2,k)는 0.868이었다. 그러나 이질성이 극심했다 ($I^2$ = 99.7% for ICC(2,1)). 하위 그룹 분석 결과, ICC 모델 유형과 성별 구성에는 유의미한 차이가 있었으나, 연령이나 근거 수준에 따른 차이는 없었다.
• 진단 정확도: 9개 연구가 진단 정확도를 보고하였다. 통합된 민감도는 보통 수준(0.736; 95% CI: 0.261–0.957)이었으며 극심한 이질성을 보였다 ($I^2$ = 98.1%). 통합된 특이도는 양호한 수준(0.871; 95% CI: 0.782–0.927)이었으며 상당한 이질성을 보였다 ($I^2$ = 69.0%). 통합된 양성 가능도비는 5.70이었고, 진단 승산비는 18.8이었다.
• 비뚤림 위험: 대다수의 연구(89.1%)가 중등도 내지 높은 비뚤림 위험이 있는 것으로 평가되었다. 단 10.9%만이 낮은 위험 등급을 받았다. 흔한 문제로는 부분적 검증 비뚤림, 스펙트럼 비뚤림 및 눈가림 결여 등이 있었다.
• 학습 효과: 27.3%의 연구가 학습/연습 효과를 보고하였으며, 시간 개선 폭은 2초에서 31초 사이였다. 이러한 효과는 베이스라인이 빈번하게 업데이트되지 않거나 단일 시행만을 사용할 경우 부상 후의 기능 저하를 가릴 수 있다.
• 임계값 (Thresholds): "비정상" KDT 결과에 대한 단일하고 보편적으로 수용되는 컷오프는 확인되지 않았다. 접근 방식은 제조사 권장 사항("어떠한 악화라도 발생 시"), 고정된 시간 임계값(2~5초), 통계적으로 도출된 최소 탐지 가능 변화량(MDC) 또는 신뢰 변화 지수(RCI), 혹은 컷오프가 없는 방식까지 매우 다양했다.
• GRADE 확실성: 근거의 확실성은 8개 결과 중 7개(진단 정확도, 예후 가치, 신뢰도 포함)에 대해 **매우 낮음(Very Low)**으로 평가되었고, 구성 타당도에 대해서는 **낮음(Low)**으로 평가되었다. 주요 등급 하락 요인은 비뚤림 위험, 극심한 불일치성(이질성) 및 정밀도 부족이었다.

주요 기여 (Key Contributions)

1. 최초의 연령 층화 리뷰: 본 연구는 성인 중심의 이전 리뷰들과 구별하여, 청소년 및 아로생을 대상으로 KDT의 신뢰도와 진단 정확도 데이터를 통합한 최초의 체계적 문헌 고찰이다.
2. 포괄적 범위: SRC와 NSN 인구를 모두 통합하여, 단순 스포츠 뇌진탕을 넘어선 KDT의 유용성에 대한 더 넓은 관점을 제공한다.
3. 엄격한 질 평가: 다섯 가지 별도의 RoB 도구와 GRADE 프레임워크를 적용함으로써 연구의 질에 대한 미묘한 평가를 제공하며, 개별 연구들은 종종 높은 신뢰도를 보고함에도 불구하고, 이질성과 방법론적 결함으로 인해 통합된 근거의 확실성이 매우 낮다는 점을 강조한다.
4. 플랫폼 비교: 리뷰에서는 통합 추정치에서 카드형과 디지털 행정 플랫폼 간의 의미 있는 차이가 발견되지 않았음을 언급하였으나, 디지털 연구의 수가 제한적이어서 확정적인 결론을 내리기는 어려우며 플랫폼 일관성이 여전히 권장된다고 명시하였다.

의의 및 임상적 시사점 (Significance and Clinical Implications)
본 논문은 개별 연구들이 우수한 신뢰도를 보여줌에도 불구하고, 극심한 이질성, 학습 효과, 그리고 매우 낮은 확실성의 근거가 단독 도구로서의 진단 성능에 대한 확신을 제한한다고 결론짓는다. 저자들은 KDT가 뇌진탕에 대한 단독 진단 도구로 사용되어서는 안 된다고 주장한다.

대신, KDT는 다중 모드 뇌진탕 평가 체계 내에서 **보조적 평가(adjunctive assessment)**로 보는 것이 가장 적절하다. 저자들은 네 가지 구체적인 임상 권고 사항을 제안한다:

1. 고정된 시간 임계값보다는 통계적으로 도출된 MDC 또는 RCI 값을 포함하는 개별 베이스라인 비교를 활용할 것.
2. 검증된 증상 척도 및 전정-안구 운동 스크닝(VOMS)을 포함하는 다중 모드 접근 방식에 KDT를 통합할 것.
3. "정상" KDT 결과보다 보고된 모든 뇌진탕 증상이나 징후를 우선시할 것.
4. 청소년의 빠른 안구 운동 및 인지 처리 속도 성숙도를 고려하여 빈번한(예: 6개월마다) 베이스라인 평가를 실시할 것.

본 연구는 현재의 근거 기반이 확증적이라기보다 가설 생성적임을 강조하며, 이 인구 집단에 대한 견고한 진단 임계값 및 프로토콜을 확립하기 위해 고품질의 표준화된 추가 연구가 필요함을 시사한다.