Measuring quality of maternal care from women’s perspectives: development and validation of a participatory-weighted composite index using nationally representative survey data from Burkina Faso

수십 년 동안 어머니의 생명을 구하기 위한 전 세계적인 노력은 더 많은 여성이 의료 시설을 이용하도록 하는 데 집중되어 왔습니다. 그 논리는 간단했습니다. 여성이 집이 아닌 병원에서 출산한다면 더 안전할 것이라는 것이었습니다. 세계 여러 지역에서 실제로 과거 어느 때보다 더 많은 여성들이 진료소 문을 두드리고 있습니다. 그러나 이러한 방문의 급증에도 불구하고, 사하라 이남 아프리카와 같은 지역에서 어머니들의 사망자 수는 여전히 높은 수준을 유지하며 요지부동입니다. 진료소를 방문하는 것과 출산 과정에서 살아남는 것 사이의 이 간극은 다른 문제가 있음을 시사합니다. 그것은 단지 접근성의 문제가 아니라, 일단 여성이 안으로 들어간 뒤에 어떤 일이 벌어지는가에 관한 문제입니다. 그녀가 받는 케어의 질—직원들이 숙련되었는지, 그녀를 존엄하게 대하는지, 그리고 시설이 깨끗한지와 같은 문제—이 결정적인 누락된 조각이 되었습니다. 너무 오랫동안, 이 질을 측정하기 위해 사용된 도구들은 여성 자신이 아닌 연구자와 정책 입안자들에 의해 설계되었습니다. 그들은 혈압을 체크하거나 백신을 접종하는 것과 같은 의료적 과업들을 집계하지만, 여성들이 좋은 케어를 정의한다고 말하는 인간적인 요소들은 종종 놓치고 맙니다.

부르키나파소의 한 연구팀은 이러한 괴리점을 해결하기 위해 나섰습니다. 그들은 건강 상태를 추적하는 데 사용되는 표준 국가 조사들이 실제로 여성들이 가치 있게 여기는 것들을 포착할 수 있는지, 만약 그렇지 않다면 이미 존재하는 데이터를 사용하여 어떻게 더 나은 척도를 구축할 수 있을지를 알고 싶어 했습니다. 그들의 작업은 실험실이 아닌 대화에서 시작되었습니다. 그들은 가임기 여성 32명을 앉혀 두고 무엇이 산모 케어를 좋게 만드는지 지도를 그려보라고 요청했습니다. 여성들은 단순히 과업들을 나열하는 데 그치지 않고, 클리닉까지의 거리와 조산사의 숙련도부터 분만 중 보여주는 존중과 깨끗한 물의 가용성에 이르기까지 복잡한 요소들의 망을 묘사했습니다. 연구진은 그다음 이 여성들에게 각 요소의 중요도를 따져보게 함으로써, 무엇이 진정으로 중요한지에 대한 위계 구조를 만들었습니다. 퍼지 인지 매핑(fuzzy cognitive mapping)이라고 알려진 이 과정은, 여성들이 의료적 체크리스트를 수용하는 대신 스스로의 정의에 따라 질(quality)을 규정할 수 있게 해주었습니다.

이 새로운 이해를 바탕으로, 연구팀은 부르키나파소의 2021년 인구 보건 조사(Demographic and Health Survey)로 눈을 돌렸습니다. 이는 수천 가구로부터 수집된 방대한 데이터셋입니다. 그들은 이 설문 조사를 마치 퍼즐처럼 다루며, 여성들의 질에 대한 정의를 실제 설문 질문들에 어떻게 끼워 맞출 수 있을지 시도했습니다. 그 결과는 극명한 폭로였습니다. 저소득 국가의 건강 데이터에 있어 골드 스탠다드로 간주되는 이 국가 조사는, 여성들이 필수적이라고 식별한 차원들의 약 4분의 1만을 포착했습니다. 이 조사는 혈액 샘ка를 채취했는지 또는 신생아의 심장 박동 소리를 들었는지와 같은 의료적 절차를 기록하는 데는 탁랄했지만, 인간적 경험은 대체로 놓치고 있었습니다. 여성이 어떻게 대우받았는지, 존중받는다고 느꼈는지, 혹은 시설이 깨끗했는지에 대한 질문들은 누락되었거나 부분적으로만 나타났습니다. 또한 설문은 여성들이 중요하다고 생각하는 건물의 기반 시설 적절성이나 필요한 의료 장비의 가용성과 같은 구조적 문제들을 포착하지 못했습니다.

이러한 격차에도 굴하지 않고, 연구진은 여성들의 견해와 일치하는 설문 부분만을 사용하여 새로운 점수인 합성 지수를 구축했습니다. 그들은 여성들의 범주와 일치하는 29개의 설문 질문을 가져와 하나의 숫자로 결합했습니다. 결정적으로, 그들은 모든 질문을 똑같이 중요하게 취급하지 않았습니다. 대신, 초기 연구에서 여성들이 해당 요소들이 케어의 질에 얼마나 영향을 미친다고 말했는지에 따라 질문에 가중치를 부여했습니다. '출산 전, 중, 후의 의료 케어'와 같은 범주는 여성들이 안전을 위해 핵심적이라고 보았기에 높은 가중치를 받은 반면, 다른 요소들은 낮은 가중치를 받았습니다. 이를 통해 통계학자들의 우선순위가 아닌, 어머니들 자신의 우선순위를 반영하는 '여성 관점 지수(women's perspective index)'가 만들어졌습니다.

연구진이 이 새로운 지수를 기존의 품질 측정 방식과 비교했을 때, 놀라운 결과가 나타났습니다. 국가적 수준에서 평균 점수는 거의 동일했습니다. 두 방법 모두 평균적으로 여성들이 측정 가능한 케어 구성 요소의 약 4분의 3을 제공받는다는 것을 시사했습니다. 그러나 개별 여성들을 살펴보았을 때 이야기는 달라졌습니다. 두 방법은 누가 좋은 케어를 받고 있고 누가 그렇지 않은지에 대해 동의하지 않았습니다. 기존 지수와 여성 관점 지수는 서로 다른 여성들을 순위 매겼으며, 일치도는 중간 정도에 불과했습니다. 이는 어떤 여성이 표준 방식으로는 낮은 수준의 케어를 받는 것으로 분류되더라도 여성의 방식으로는 좋은 케어를 받는 것으로 분류될 수 있고, 그 반대의 경우도 가능하다는 것을 의미했습니다. 이러한 차이는 가장 취약한 여성들에게서 가장 두드적으로 나타났습니다. 교육을 받지 못했거나 가장 빈곤한 가구에 속한 여성들에게서 두 점수 사이의 격차가 가장 컸습니다. 이들에게는 측정 도구의 선택이 그들이 받는 케어의 모습을 바꾸어 놓았으며, 이는 표준 조사가 가장 소외된 이들의 구체적인 고충을 놓치고 있을 수 있음을 시사했습니다.

연구진은 데이터를 결합하는 방식을 변경하더라도 결과가 유효한지 테스트했습니다. 그들은 흔히 행해지는 것처럼 질문에 동일한 가중치를 부여해 보기도 하고, 데이터에서 패턴을 찾는 통계적 방법을 사용하기도 했습니다. 평균 점수는 0.71에서 0.80 사이를 유지하며 안정적이었는데, 이는 사용하는 수학적 방식에 관계없이 전반적인 품질 수준은 견고하다는 것을 시사합니다. 그러나 개별 여성의 순위는 여전히 변동되었으며, 이는 질문에 가중치를 부여하는 방식이 누가 뒤처지고 있는지를 식별하는 데 중요하다는 것을 나타냅니다. 여성들의 가중치를 사용한 참여적 접근법은 표준적 접근법보다 여성들이 가치 있게 여기는 케로의 구체적인 차원에 더 민감한, 조금 다른 현실을 포착해 냈습니다.

이 연구 결과는 현재의 국가 조사들이 유용하기는 하지만 불완전하다는 점을 시사합니다. 그것들은 마치 장면의 기술적인 측면에만 초점을 맞추도록 설정되어 인간의 얼굴은 흐릿하게 남겨둔 카메라와 같습니다. 연구진은 진정으로 산모 케어를 개선하기 위해서는 단순히 기존의 숫자를 결합하는 방식을 미세하게 조정하는 것만으로는 부족하다고 결론지었습니다. 우리는 애초에 무엇을 묻는지부터 바꿔야 합니다. 설문에는 여성들이 받는 접대, 시설의 청결도, 그리고 직원들이 보여주는 존중이 포함되어야 합니다. 데이터 수집 도구가 이러한 인간적 요소들을 포함하도록 개정되지 않는 한, 산모 케어의 질에 대한 그림은 왜곡된 상태로 남을 것이며, 해결해야 할 바로 그 불평등을 숨길 수도 있습니다. 앞으로 나아갈 길은 명확합니다. 경험되는 대로의 품질을 측정하기 위해서, 우리는 그것을 살아가는 여성들의 목소리에 귀를 기울여야 하며, 그들의 목소리를 반영하도록 설문을 구축해야 합니다.