Measuring quality of maternal care from women’s perspectives: development and validation of a participatory-weighted composite index using nationally representative survey data from Burkina Faso
Este estudo demonstra que, embora as perspectivas das mulheres sobre a qualidade do cuidado materno possam ser operacionalizadas utilizando dados de pesquisas existentes de Burkina Faso, as atuais pesquisas nacionais capturam apenas um quarto das dimensões que as mulheres valorizam, levando a discrepâncias significativas na identificação de quem recebe cuidados de baixa qualidade em comparação com índices convencionais definidos por pesquisadores.
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Durante décadas, o esforço global para salvar a vida das mães concentrou-se em levar mais mulheres às instalações de saúde. A lógica era direta: se uma mulher der à luz num hospital em vez de em casa, ela estará mais segura. Em muitas partes do mundo, mais mulheres estão, de fato, atravessando as portas das clínicas do que nunca. No entanto, apesar deste aumento nas visitas, o número de mães que morrem permanece obstinadamente alto em lugares como a África subsaariana. Esta lacuna entre visitar uma clínica e sobreviver ao parto aponta para um problema diferente. Não se trata apenas de acesso; trata-se do que acontece uma vez que a mulher está lá dentro. A qualidade do cuidado que ela recebe — se o pessoal é qualificado, se a tratam com dignidade e se a instalação é limpa — tornou-se a peça crítica em falta. Durante muito tempo, as ferramentas usadas para medir esta qualidade foram desenhadas por investigadores e formuladores de políticas, não pelas próprias mulheres. Elas contam as tarefas médicas realizadas, como verificar a pressão arterial ou administrar vacinas, mas frequentemente perdem os elementos humanos que as mulheres dizem definir o bom cuidado.
Uma equipa de investigadores em Burkina Faso decidiu corrigir este desfasamento. Eles queriam saber se os inquéritos nacionais padrão usados para monitorizar a saúde poderiam realmente captar o que as mulheres valorizam e, se não, como construir uma medida melhor usando os dados que já existem. O trabalho deles começou não num laboratório, mas numa conversa. Eles sentaram-se com trinta e duas mulheres em idade fértil e perguntaram-lhes para mapearem o que torna o cuidado materno bom. As mulheres não listaram apenas tarefas; elas descreveram uma teia complexa de fatores, desde a distância até à clínica e a competência da parteira até ao respeito demonstrado durante o trabalho de parto e a disponibilidade de água limpa. Os investigadores pediram depois a estas mulheres que pesassem a importância de cada fator, criando uma hierarquia do que realmente importa para elas. Este processo, conhecido como mapeamento cognitivo difuso (fuzzy cognitive mapping), permitiu que as mulheres definissem a qualidade nos seus próprios termos, em vez de aceitarem uma lista de verificações médicas.
Com este novo entendimento em mãos, a equipa voltou-se para o Inquérito Demográfico e de Saúde de 2021 de Burkina Faso, um conjunto massivo de dados recolhidos de milhares de agregados familiares. Eles trataram este inquérito como um quebra-cabeças, tentando encaixar as definições de qualidade das mulheres nas perguntas que o inquérito realmente fazia. O resultado foi uma revelação marcante. O inquérito nacional, que é considerado o padrão ouro para dados de saúde em países de baixo rendimento, captou apenas cerca de um quarto das dimensões que as mulheres identificaram como essenciais. Embora o inquérito fosse excelente a registar procedimentos médicos — como se foi colhida uma amostra de sangue ou se foi ouvido o batimento cardíaco do recém-nascido — ele falhou largamente a experiência humana. Perguntas sobre como uma mulher foi tratada, se se sentiu respeitada ou se a instalação estava limpa, estavam ausentes ou eram apenas parcialmente representadas. O inquérito também falhou em captar muitos problemas estruturais que as mulheres consideravam vitais, como a adequação da infraestrutura do edifício ou a disponibilidade de equipamento médico necessário.
Sem se deixar desencorajar pelas lacunas, os investigadores construíram uma nova pontuação, um índice composto, utilizando apenas as partes do inquérito que se alinhavam com as visões das mulheres. Eles pegaram nas vinte e nove perguntas do inquérito que correspondiam às categorias das mulheres e combinaram-nas num único número. Crucialmente, não trataram cada pergunta como tendo igual importância. Em vez disso, ponderaram as perguntas com base no quanto as mulheres no estudo inicial disseram que esses fatores influenciavam a qualidade do cuidado. Uma categoria como "cuidados médicos antes, durante e após o parto" recebeu um peso elevado porque as mulheres a viam como central para a sua segurança, enquanto outros fatores receberam menos peso. Isto criou um "índice de perspectiva das mulheres" que refletia as prioridades das próprias mães, em vez das prioridades dos estatísticos.
Quando os investigadores compararam este novo índice com a forma convencional de medir a qualidade, encontraram um resultado surpreendente. Ao nível nacional, as pontuações médias eram quase idênticas. Ambos os métodos sugeriam que, em média, as mulheres recebiam cerca de três quartos dos componentes de cuidado que poderiam ser medidos. No entanto, a história mudou quando olharam para as mulheres individualmente. Os dois métodos não concordavam sobre quem estava a receber um bom cuidado e quem não estava. O índice convencional e o índice de perspectiva das mulheres classificavam as mulheres de forma diferente, com apenas um nível moderado de concordância. Isto significava que uma mulher poderia ser classificada como recebendo um cuidado mau pelo método padrão, mas um bom cuidado pelo método das mulheres, ou vice-versa. A diferença era mais pronunciada para as mulheres mais vulneráveis. Aquelas sem escolaridade e aquelas que viviam nos agregados familiares mais pobres mostraram as maiores lacunas entre as duas pontuações. Para estas mulheres, a escolha da ferramenta de medição alterava o retrato do cuidado que recebiam, sugerindo que os inquéritos padrão podem estar a perder as dificuldades específicas das mais marginalizadas.
O estudo também testou se os resultados se mantinham se os investigadores alterassem a forma como combinavam os dados. Eles tentaram ponderar as perguntas de forma igual, como é frequentemente feito, e utilizaram um método estatístico para encontrar padrões nos dados. As pontuações médias permaneceram estáveis, situando-se entre 0,71 e 0,80, o que sugere que o nível geral de qualidade é robusto independentemente da matemática utilizada. No entanto, a classificação das mulheres individuais ainda assim mudava, indicando que a forma como as perguntas são ponderadas importa para identificar quem está a ser deixado para trás. A abordagem participativa, que utilizou os pesos das próprias mulheres, captou uma realidade ligeiramente diferente da abordagem padrão, uma que era mais sensível às dimensões específicas de cuidado que as mulheres valorizam.
As conclusões sugerem que, embora os atuais inquéritos nacionais sejam úteis, eles são incompletos. São como uma câmara que foi ajustada para focar apenas nos aspetos técnicos de uma cena, deixando os rostos humanos desfocados. Os investigadores concluíram que, para realmente melhorar o cuidado materno, não podemos apenas ajustar a forma como combinamos os números existentes. Devemos mudar o que perguntamos em primeiro lugar. Os inquéritos precisam de incluir perguntas sobre a receção que as mulheres recebem, a limpeza das instalações e o respeito demonstrado pelos funcionários. Até que as ferramentas de recolha de dados sejam revistas para incluir estes elementos humanos, o retrato da qualidade do cuidado materno permanecerá distorcido, potencialmente escondendo as próprias inequidades que precisam de ser abordadas. O caminho a seguir é claro: para medir a qualidade tal como ela é experienciada, devemos ouvir as mulheres que a vivem e, depois, construir os nossos inquéritos para refletir as suas vozes.
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