Measuring quality of maternal care from women’s perspectives: development and validation of a participatory-weighted composite index using nationally representative survey data from Burkina Faso

何十年もの間、母親の命を救うための世界的な取り組みは、より多くの女性を医療施設へと導くことに焦点を当ててきました。その論理は単純明快でした。もし女性が出産を自宅ではなく病院で行えば、彼女たちはより安全になるというものです。多くの地域において、実際にクリニックの門をくぐる女性の数はかつてないほど増えています。しかし、こうした受診数の急増にもかかわらず、サブサハラアフリカのような地域では、母親の死亡数は依然として高い水準で高止まりしています。受診することと出産を生き延びることの間のこの乖離は、異なる問題が存在することを示唆しています。それは単なる「アクセス」の問題ではなく、女性が中に入った後に何が起こるかという問題なのです。彼女が受けるケアの質――スタッフにスキルがあるか、彼女を尊厳を持って扱うか、そして施設が清潔であるかといったこと――が、決定的な欠落したピースとなっています。あまりにも長い間、この質を測定するために用いられてきたツールは、研究者や政策立案者によって設計されたものであり、女性たち自身によって設計されたものではありませんでした。それらは、血圧の測定やワクチンの投与といった医療的タスクの実施数を数えますが、女性たちが「質の高いケア」を定義する上で重要だと述べる人間的な要素を見落としがちなのです。

ブルキナファソの研究チームは、この断絶を解消しようと試みました。彼らは、健康状態を追跡するために用いられる標準的な国家調査が、女性たちが価値を置くものを実際に捉えることができるのか、もしできないのであれば、既に存在するデータを用いてより優れた指標を構築できるのかを知りたいと考えました。彼らの研究は研究室ではなく、対話から始まりました。彼らは出産適齢期の32人の女性と座り、何が母体ケアを「良いもの」にするのかをマッピングしました。女性たちは単にタスクを列挙しただけではありませんでした。彼女たちは、クリニックまでの距離や助産師の技術から、陣痛中の敬意の払い方、水の利用可能性に至るまで、複雑な要因の網を記述したのです。次に研究者たちは、これらの女性たちに各要因の重要性を重み付けするよう求め、彼女たちにとって真に重要なものの階層構造を作り上げました。この「ファジィ認知マッピング」と呼ばれるプロセスにより、女性たちは医学的なチェックリストを受け入れるのではなく、自分たちの言葉で「質」を定義することができたのです。

この新しい理解を手に、チームはブルキナファソの2021年人口保健調査（DHS）へと向き合いました。これは数千世帯から収集された膨大なデータセットです。彼らはこの調査をパズルのように扱い、女性たちの「質の定義」を、実際の調査に含まれる質問の中にどのように適合させられるかを試みました。その結果は、衝撃的な事実を明らかにしました。低所得国における健康データのゴールドスタンダードとされるこの国家調査は、女性たちが不可欠だと特定した次元のわずか4分の1程度しか捉えていなかったのです。この調査は、血液サンプルが採取されたか、あるいは新生児の心拍が聴取されたかといった医療処置の記録には優れていましたが、人間の経験についてはほとんど捉えていませんでした。女性がどのように扱われたか、敬意を感じられたか、あるいは施設が清潔であったかといった質問は、欠落しているか、部分的にしか反映されていませんでした。また、女性たちが極めて重要だと考える構造的な問題、例えば建物のインフラの適切さや必要な医療機器の可用性についても、この調査は捉えきれていませんでした。

こうしたギャップに屈することなく、研究者たちは、調査項目の中で女性たちの見解と一致する部分のみを使用して、新しいスコア、すなわち「複合指数」を構築しました。彼らは、女性たちのカテゴリーと一致した29の調査質問を取り出し、それらを一つの数値へと統合しました。極めて重要なのは、彼らがすべての質問を等しく扱わなかったことです。代わりに、初期の研究において女性たちがそれらの要因がケアの質にどの程度影響を与えると述べたかに基づいて、質問に重み付けを行いました。「出産前、出産中、および出産後の医療ケア」というカテゴリーは、女性たちが自身の安全にとって中心的であると考えていたため、重いウェイトが置かれ、一方で他の要因にはより少ないウェイトが置かれました。これにより、統計学者の優先事項ではなく、母親自身の優先事項を反映した「女性の視点による指数」が作成されました。

研究者たちがこの新しい指数を従来の品質測定法と比較したところ、驚くべき結果が得られました。国レベルで見れば、平均スコアはほぼ同一でした。どちらの手法も、平均的には、女性たちが測定可能なケアの構成要素の約4分の3を受け取っていることを示していました。しかし、個々の女性に目を向けると、物語は一変しました。二つの手法は、誰が質の高いケアを受け、誰がそうでないかについて一致しませんでした。従来の指数と「女性の視点による指数」は、女性のランキングを異なって表示しており、両者の間には中程度の合意しかありませんでした。つまり、ある女性は標準的な手法では「質の低いケアを受けた」と分類される一方で、女性の視点の指標では「質の高いケアを受けた」と分類される、あるいはその逆ということが起こり得たのです。この差は、最も脆弱な立場にある女性たちにおいて最も顕著でした。教育を受けていない女性や、最も貧困な世帯に住む女性たちにおいて、二つのスコアの間の乖離が最大となりました。これらの女性たちにとって、使用する測定ツールによって受けたケアの姿が変わってしまうということは、標準的な調査が最も疎外された人々が直面している特定の困難を見落としている可能性を示唆しています。

研究チームは、データの組み合わせ方を変えた場合に結果がどうなるかをテストしました。彼らは、通常行われるように質問に等しい重みを付けたり、データ内のパターンを見つけるための統計的手法を用いたりしました。平均スコアは0.71から0.80の間で安定しており、数学的な手法に関わらず全体的な質のレベルは堅牢であることを示唆しています。しかし、個々の女性のランキングは依然として変動しており、これは質問の重み付けの方法が、誰が取り残されているかを特定する上で重要であることを示しています。女性たちの重みを用いた参加型のプロセスは、標準的なアプローチよりも、女性たちが価値を置くケアの特定の次元に対して、より敏感な現実を捉えていました。

この知見は、現在の国家調査が有用ではあるものの、不完全であることを示唆しています。それらは、シーンの技術的な側面だけに焦点を合わせ、人間としての顔をぼやけさせてしまったカメラのようなものです。研究者たちは、真に母体ケアを改善するためには、単に既存の数字の組み合わせ方を微調整するだけでは不十分であると結論付けました。私たちは、そもそも「何を問うか」を変えなければなりません。調査には、女性たちが受ける待遇、施設の清潔さ、そしてスタッフによる敬意についての質問を含める必要があります。データ収集ツールがこれらの人間的な要素を含むように改訂されない限り、母体ケアの質の姿は歪んだままとなり、対処すべきべき不平等さえも隠してしまう可能性があるのです。進むべき道は明確です。経験としての質を測定するためには、それを生きる女性たちの声に耳を傾け、その声を反映するように調査を構築しなければならないのです。