Comparative Analysis of Anatomical and Visual Outcomes in Large and Massive Idiopathic Macular Holes Treated with Routine Versus Inverted ILM Flap Techniques

기술 요약: 대형 및 거대 특발성 황반원공의 해부학적 및 시각적 결과 비교 분석

문제 제로(Problem Statement)
전층 특발성 황반원공(macular hole, MH)은 중심와(fovea)에 완전한 망막 결손이 특징인 시력 위협 질환이다. 내부한계막(internal limiting membrane, ILM) 박리를 포함한 표준 수술적 중재는 400 마이크론 미만의 구멍에 대해서는 높은 해부학적 성공률을 달성하지만, 더 큰 결손은 상당한 어려움을 동반한다. 특히, "대형" 황반원공(500–1000 마이크론)과 "거대" 황반원공(>1000 마이크론)은 낮은 폐쇄율(종종 60% 미만으로 보고됨) 및 불량한 예후와 관련이 있다. 비록 역전된 ILM 플랩(inverted ILM flap) 기법이 일반적인 박리법에 비해 대형 황반원공에서 우수한 결과를 입증했으나, 거대 황반원공에 대한 효능 및 이 특정 크기 범주에서 일반적인 기법 대비 비교 우위가 여전히 완전히 규명되지 않았다. 본 연구는 두 가지 크기 범주 간, 그리고 두 가지 수술적 접근 방식(일반적인 ILM 박리 대 역전된 ILM 플랩 기법) 간의 시각적 및 해부학적 결과를 비교할 필요성을 다룬다.

연구 방법론(Methodology)
본 연구는 북인도의 한 3차 안과 전문 센터에서 2009년 1월부터 2020년 7월 사이에 수술받은 환자의 의무 기록을 검토한 후향적 연구이다.

• 코호트(Cohort): 특발성 전층 황반원공 환자 80안을 분석하였다. 환자들은 Zeiss Cirrus 광간섭단층촬영(OCT)을 통해 측정한 기저 직경에 따라 두 그룹으로 분류되었다:
  • 그룹 A (대형 MH): 기저 직경 500–1000 마이크론인 43안.
  • 그룹 B (거대 MH): 기저 직경 >1000 마이크론인 37안.
• 제외 기준: 망막 박리, 이차성 황반원공, 축 길이 >24mm, 이전 황반원공 수술 이력 또는 기타 공존하는 망막 병증이 있는 환자는 제외되었다.
• 수술 기법: 환자들은 파Pars plana 유리체 절제술(23G 또는 25G)과 함께 일반적인 ILM 박리(최소 한 개의 디스크 면적 이상 박리) 또는 역전된 ILM 플랩 기법을 시행받았다. 가스 충전제로는 14% perfluoropropane (C3F8) 또는 20% sulfur hexafluoride (SF6)가 사용되었다. 수술 후 관리를 위해 5일간 복와위(prone positioning)를 유지하였다.
• 측정 결과:
  • 기능적 측면: logMAR로 변환된 교정 최고 시력(BCVA)을 측정하였으며, 수술 전과 수술 후 6주 시점에 평가하였다.
  • 해부학적 측면: 단일 관찰자의 OCT 해석에 근거하여 폐쇄 상태를 Type 1(모든 망막 층의 완전한 폐쇄), Type 2(잔류 신경감각 결손), 또는 지속(폐쇄 실패)으로 분류하였다.
• 통계 분석: 데이터는 SPSS 버전 20.0을 사용하여 분석되었으며, 그룹 간 비교에는 독립 표본 t-검정을, 그룹 내 수술 전후 변화를 평가하기에는 대응 표본 t-검정을 사용하였다. 폐쇄 유형 분포 비교에는 카이제곱 검정을 사용하였다. 유의 수준은 p ≤ 0.05로 설정하였다.

주요 기여 및 결과(Key Contributions and Results)
본 연구는 다양한 황반원공 크기와 기법에 따른 수술적 효능의 비교 분석을 제공한다.

• 시각적 결과:

  • 그룹 크기 비교: 그룹 A (대형 MH)는 그룹 B (거대 MH) (0.514 logMAR)에 비해 유의하게 높은 수술 후 BCVA (0.762 logMAR)를 보였다 (p=0.001). 그러나 수술 전후의 시력 이득(gain)은 두 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이가 없었다 (p=0.234).
  • 기법 비교: 거대 황반원공(그룹 B)에서는 역전된 플랩 기법이 일반적인 ILM 박리에 비해 통계적으로 유의하게 높은 수술 후 시력 이득을 나타냈다. 반면, 대형 황반원공(그룹 A)의 경우, 두 기법 간의 시력 이득에 통계적으로 유의미한 차이가 없었다.

• 해부학적 결과:

  • 폐쇄율: Type 1 폐쇄는 그룹 A에서 34안(79%), 그룹 B에서 21안(57%)에서 달성되었다. 전체 해부학적 폐쇄율은 거대 황반원공에 비해 대형 황반원공에서 유의하게 높았다.
  • 기법 효능: 대형 황반원공의 경우, 역전된 ILM 플랩 기법이 일반적인 ILM 박리에 비해 통계적으로 우월한 Type 1 폐쇄율을 보였다. 거대 황반원공의 경우, 두 기법 간의 해부학적 폐쇄율에서 통계적으로 유의미한 차이는 관찰되지 않았다.
  • 실패율: 그룹 B는 그룹 A(Type 2 8안, 지속 1안)에 비해 높은 Type 2 폐쇄(10안) 및 구멍 지속(6안) 비율을 보였다.

의의 및 주장(Significance and Claims)
본 논문은 수술적 개입이 대형 및 거대 황반원공 모두에 효과적이지만, 그 결과는 크기에 따라 달라진다고 결론짓는다.

• 크기 의존성: 대형 황반원공(500–1000 마이크론)은 거대 황반원공(>1000 마이크론)보다 우수한 해부학적 및 시각적 결과를 나타낸다.
• 기법 선택: 역전된 ILM 플랩 기법은 우수한 해부학적 폐쇄율 덕분에 대형 황반원공을 위한 선호되는 접근법으로 확인되었다. 거대 황반원공의 경우, 해부학적 폐쇄율은 두 기법 간에 유사했으나, 역전된 플랩 기법이 기능적(시각적) 이점을 제공하였다.
• 제안된 전략: 저자들은 단계적, 크기 기반의 수술 전략을 제안한다. 역전된 ILM 플랩 기법은 대형 및 거대 황방원공 모두를 위한 일차적 중재술이 되어야 한다. 난치성 사례, 극도로 큰 구멍, 또는 플랩 형성을 위한 충분한 ILM이 남아 있지 않은 경우, 양막 이식편(AMG)이나 망막 이식편과 같은 고급 옵션이 이차적 옵션으로 제안된다.
• 한목(Limitations): 저자들은 본 연구의 후향적 성격, 제한된 추적 관찰 기간, 외과의 간의 변동성, 그리고 최종 시력 결과에 대한 IS-OS/ellipsoid zone의 구체적인 영향 분석 부재를 인정하였다.

본 연구는 역전된 ILM 플랩 기법이 특히 대형 황반원공의 해부학적 폐쇄와 거대 황반원공의 기능적 이득 측면에서 뚜렷한 이점을 제공함에도 불구하고, 수술적 복구가 대형 및 거대 황반원공의 전 범위에 걸쳐 결과를 개선하기 위한 실행 가능한 옵션임을 강조한다.