Comparative Analysis of Anatomical and Visual Outcomes in Large and Massive Idiopathic Macular Holes Treated with Routine Versus Inverted ILM Flap Techniques

Resumen Técnico: Análisis Comparativo de los Resultados Anatómicos y Visuales en Agujeros Maculares Idiopáticos Grandes y Masivos

Planteamiento del Problema
Los agujeros maculares (AM) de espesor completo de tipo idiopático representan una condición que amenaza la visión, caracterizada por un defecto retinal completo en la fóvea. Si bien las intervenciones quirúrgicas estándar, incluyendo el desprendimiento de la membrana limitante interna (MLI), logran altas tasas de éxito anatómico para agujeros menores de 400 micras, los defectos más grandes presentan desafíos significativos. Específicamente, los agujeros maculares "grandes" (500–1000 micras) y "masivos" (>1000 micras) se asocian con tasas de cierre menores (frecuentemente reportadas por debajo del 60%) y peores pronósticos. Aunque la técnica de la solapa de MLI invertida ha demostrado resultados superiores para agujeros grandes en comparación con el desprendimiento rutinario, su eficacia relativa respecto a los agujeros masivos y su ventaja comparativa sobre las técnicas de rutina en esta categoría de tamaño específica aún no se han dilucidado por completo. Este estudio aborda la necesidad de comparar los resultados visuales y anatómicos entre estas dos categorías de tamaño y entre dos enfoques quirúrgicos: el desprendimiento de MLI de rutina frente a la técnica de la solapa de MLI invertida.

Metodología
Se trata de un estudio retrospectivo realizado en un centro de atención ocular de tercer nivel en el norte de la India, revisando los expedientes médicos de pacientes operados entre enero de 2009 y julio de 2020.

• Cohorte: Se analizaron 80 ojos con agujeros maculares idiopáticos de espesor completo. Los pacientes se categorizaron en dos grupos basados en el diámetro de la base medido mediante la tomografía de coherencia óptica (OCT) Zeiss Cirrus:
  • Grupo A (AM Grande): 43 ojos con un diámetro de base de 500–1000 micras.
  • Grupo B (AM Masivo): 37 ojos con un diámetro de base >1000 micras.
• Criterios de Exclusión: Se excluyeron pacientes con desprendimiento de retina, agujeros maculares secundarios, longitud axial >24 mm, cirugía previa de AM u otras patologías retinales coexistentes.
• Técnicas Quirúrgicas: Los pacientes fueron sometidos a vitrectomía pars plana (23G o 25G) con ya sea un desprendimiento de MLI de rutina (desprendimiento estándar de al menos un área de disco) o una técnica de solapa de MLI invertida. Los agentes de taponamiento incluyeron perfluoropropano al 14% (C3F8) o hexafluoruro de azufre (SF6) al 20%. El manejo postoperatorio incluyó posicionamiento prono durante 5 días.
• Resultados Medidos:
  • Funcionales: Mejor Agudeza Visual Corregida (AVCC) convertida a logMAR, evaluada preoperatoriamente y a las seis semanas del postoperatorio.
  • Anatómicos: Estado de cierre categorizado como Tipo 1 (cierre completo de todas las capas retinales), Tipo 2 (defecto neurosensorial residual) o persistencia (fallo de cierre), basado en la interpretación de la OCT por un observador único.
• Análisis Estadístico: Los datos se analizaron mediante SPSS versión 20.0. Las pruebas t independientes compararon los resultados entre grupos, mientras que las pruebas t pareadas evaluaron los cambios pre y postoperatorios dentro de los grupos. Las pruebas de chi-cuadrado compararon las distribuciones de los tipos de cierre. La significancia se estableció en p ≤ 0.05.

Contribuciones Clave y Resultados
El estudio proporciona un análisis comparativo de la eficacia quirúrgica a través de diferentes tamaños de agujero macular y técnicas.

• Resultados Visuales:

  • Comparación de Tamaño de Grupo: El Grupo A (AM Grande) demostró una AVCC postoperatoria significativamente mejor (0.514 logMAR) en comparación con el Grupo B (AM Masivo) (0.762 logMAR) (p=0.001). Sin embargo, la ganancia en la agudeza visual del pre al postoperatorio no fue estadísticamente significativa entre los dos grupos (p=0.234).
  • Comparación de Técnica: En agujeros masivos (Grupo B), la técnica de la solapa invertida resultó en una ganancia de agudeza visual postoperatoria estadísticamente mayor en comparación con el desprendimiento de MLI de rutina. Por el contrario, para agujeros grandes (Grupo A), no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la ganancia de agudeza visual entre las dos técnicas.

• Resultados Anatómicos:

  • Tasas de Cierre: Se logró un cierre de Tipo 1 en 34 ojos (79%) en el Grupo A y en 21 ojos (57%) en el Grupo B. La tasa de cierre anatómico global fue significativamente mayor en los agujeros grandes en comparación con los agujeros masivos.
  • Eficacia de la Técnica: Para los agujeros grandes, la técnica de la solapa de MLI invertida demostró tasas de cierre de Tipo 1 estadísticamente superiores en comparación con el desprendimiento de MLI de rutina. Para los agujeros masivos, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de cierre anatómico entre las dos técnicas.
  • Tasas de Fallo: El Grupo B exhibió tasas más altas de cierre de Tipo 2 (10 ojos) y persistencia del agujero (6 ojos) en comparación con el Grupo A (8 ojos Tipo 2, 1 ojo de persistencia).

Significancia y Reivindicaciones
El artículo concluye que la intervención quirúrgica es efectiva tanto para agujeros maculares idiopáticos grandes como masivos, aunque los resultados dependen del tamaño.

• Dependencia del Tamaño: Los agujeros maculares grandes (500–1000 micras) producen resultados anatómicos y visuales superiores en comparación con los agujeros maculares masivos (>1000 micras).
• Selección de la Técnica: La técnica de la solapa de MLI invertida se identifica como el enfoque preferido para los agujeros maculares grandes debido a sus tasas de cierre anatómico superiores. Para los agujeros maculares masivos, aunque las tasas de cierre anatómico entre técnicas fueron similares, la técnica de la solapa invertida ofreció ventajas funcionales (visuales).
• Estrategia Propuesta: Los autores proponen una estrategia quirúrgica escalonada basada en el tamaño. La técnica de la solapa de MLI invertida debe ser la intervención primaria para ambos tipos de agujeros, grandes y masivos. Se sugieren opciones avanzadas, como injertos de membrana amniótica (IMA) o injertos retinales, como opciones secundarias para casos refractarios, agujeros extremadamente grandes o cuando la MLI restante es insuficiente para la creación de la solapa.
• Limitaciones: Los autores reconocen la naturaleza retrospectiva del estudio, la duración limitada del seguimiento, la variabilidad entre cirujanos y la falta de análisis sobre el impacto específico de los diferentes agentes de taponamiento o la integridad de las zonas IS-OS/elipsoide en los resultados visuales finales.

El estudio enfatiza que, si bien la técnica de la solapa de MLI invertida ofrece ventajas distintivas, particularmente en el cierre anatómico para agujeros grandes y en la ganancia funcional para agujeros masivos, la reparación quirúrgica sigue siendo una opción viable para mejorar los resultados en todo el espectro de tamaños de agujeros maculares grandes y masivos.