Comparative Analysis of Anatomical and Visual Outcomes in Large and Massive Idiopathic Macular Holes Treated with Routine Versus Inverted ILM Flap Techniques

Resumo Técnico: Análise Comparativa de Desfechos Anatômicos e Visuais em Buracos Maculares Idiopáticos Grandes e Massivos

Definição do Problema
Os buracos maculares (BM) idiopáticos de espessura total representam uma condição que ameaça a visão, caracterizada por um defeito retiniano completo na fóvea. Embora as intervenções cirúrgicas padrão, incluindo o descolamento da membrana limitante interna (MLI), alcancem altas taxas de sucesso anatômico para buracos menores que 400 mícrons, defeitos maiores apresentam desafios significativos. Especificamente, os buracos maculares "grandes" (500–1000 mícrons) e "massivos" (>1000 mícrons) estão associados a taxas de fechamento menores (frequentemente relatadas abaixo de 60%) e piores prognósticos. Embora a técnica da aba de MLI invertida tenha demonstrado resultados superiores para buracos grandes em comparação ao descolamento de rotina, sua eficácia em relação aos buracos massivos e sua vantagem comparativa sobre as técnicas de rotina nesta categoria de tamanho específica ainda não foram totalmente elucidadas. Este estudo aborda a necessidade de comparar os desfechos visuais e anatômicos entre essas duas categorias de tamanho e entre duas abordagens cirúrgicas: o descolamento de rotina da MLI versus a técnica da aba de MLI invertida.

Metodologia
Este foi um estudo retrospectivo conduzido em um centro de cuidados oftalmológicos terciários no norte da Índia, revisando prontuários médicos de pacientes operados entre janeiro de 2009 e julho de 2020.

• Coorte: 80 olhos com buracos maculares idiopáticos de espessura total foram analisados. Os pacientes foram categorizados em dois grupos com base no diâmetro da base medido via Tomografia de Coerência Óptica (OCT) Zeiss Cirrus:
  • Grupo A (BM Grande): 43 olhos com diâmetro de base de 500–1000 mícrons.
  • Grupo B (BM Massivo): 37 olhos com diâmetro de base >1000 mícrons.
• Critérios de Exclusão: Pacientes com descolamento de retina, buracos maculares secundários, comprimento axial >24mm, cirurgia prévia de BM ou outras patologias retinianas coexistentes foram excluídos.
• Técnicas Cirúrgicas: Os pacientes foram submetidos à vitrectomia via plano periférico (23G ou 25G) com o descolamento de rotina da MLI (descolamento padrão de pelo menos uma área de disco) ou a técnica da aba de MLI invertida. Os agentes de tamponamento incluíram perfluoropropano (C3F8) a 14% ou hexafluoreto de enxofre (SF6) a 20%. O manejo pós-operatório incluiu posicionamento de prono por 5 dias.
• Desfechos Medidos:
  • Funcionais: Melhor Acuidade Visual Corrigida (AVC) convertida para logMAR, avaliada no pré-operatório e às seis semanas pós-operatórias.
  • Anatômicos: Status de fechamento categorizado como Tipo 1 (fechamento completo de todas as camadas retinianas), Tipo 2 (defeito neurosensorial residual) ou persistência (falha no fechamento), baseado na interpretação de OCT por um único observador.
• Análise Estatística: Os dados foram analisados utilizando o SPSS versão 20.0. Testes t independentes compararam os desfechos entre os grupos, enquanto testes t pareados avaliaram as mudanças pré e pós-operatórias dentro dos grupos. Testes de Qui-quadrado compararam as distribuições de tipo de fechamento. A significância foi estabelecida em p ≤ 0,05.

Principais Contribuições e Resultados
O estudo fornece uma análise comparativa da eficácia cirúrgica entre diferentes tamanhos de buraco macular e técnicas.

• Desfechos Visuais:

  • Comparação de Tamanho de Grupo: O Grupo A (BM Grande) demonstrou significativamente melhor AVC pós-operatória (0,514 logMAR) em comparação ao Grupo B (BM Massivo) (0,762 logMAR) (p=0,001). No entanto, o ganho de acuidade visual do pré para o pós-operatório não foi estatisticamente significativo entre os dois grupos (p=0,234).
  • Comparação de Técnica: Nos buracos massivos (Grupo B), a técnica da aba invertida resultou em um ganho de acuidade visual pós-operatória estatisticamente superior em comparação ao descolamento de rotina da MLI. Em contraste, para buracos grandes (Grupo A), não houve diferença estatisticamente significativa no ganho de acuidade visual entre as duas técnicas.

• Desfechos Anatômicos:

  • Taxas de Fechamento: O fechamento do Tipo 1 foi alcançado em 34 olhos (79%) no Grupo A e 21 olhos (57%) no Grupo B. A taxa de fechamento anatômico global foi significativamente maior em buracos grandes em comparação com buracos massivos.
  • Eficácia da Técnica: Para buracos grandes, a técnica da aba de MLI invertida demonstrou taxas de fechamento do Tipo 1 estatisticamente superiores ao descolamento de rotina da MLI. Para buracos massivos, não foi observada diferença estatisticamente significativa nas taxas de fechamento anatômico entre as duas técnicas.
  • Taxas de Falha: O Grupo B exibiu maiores taxas de fechamento do Tipo 2 (10 olhos) e persistência do buraco (6 olhos) em comparação ao Grupo A (8 olhos Tipo 2, 1 olho persistência).

Significância e Alegações
O artigo conclui que a intervenção cirúrgica é eficaz tanto para buracos maculares idiopáticos grandes quanto massivos, embora os desfechos dependam do tamanho.

• Dependência de Tamanho: Buracos maculares grandes (500–1000 mícrons) produzem desfechos anatômicos e visuais superiores em comparação com buracos maculares massivos (>1000 mícrons).
• Seleção de Técnica: A técnica da aba de MLI invertida é identificada como a abordagem preferencial para buracos grandes devido às taxas de fechamento anatômico superiores. Para buracos massivos, embora as taxas de fechamento anatômico entre as técnicas tenham sido semelhantes, a técnica da aba invertida ofereceu vantagens funcionais (visuais).
• Estratégia Proposta: Os autores propõem uma estratégia cirúrgica escalonada e baseada no tamanho. A técnica da aba de MLI invertida deve ser a intervenção primária para ambos os buracos grandes e massivos. Opções avançadas, como enxertos de membrana amniótica (EMA) ou enxertos retinianos, são sugeridas como opções secundárias para casos refratários, buracos extremamente grandes ou quando resta pouca MLI para a criação da aba.
• Limitações: Os autores reconhecem a natureza retrospectiva do estudo, o tempo de acompanhamento limitado, a variabilidade entre cirurgiões e a falta de análise em relação ao impacto específico de diferentes agentes de tamponamento ou à integridade das zonas IS-OS/elipsoide nos desfechos visuais finais.

O estudo enfatiza que, embora a técnica da aba de MLI invertida ofereça vantagens distintas, particularmente no fechamento anatômico para buracos grandes e no ganho funcional para buracos massivos, o reparo cirúrgico permanece uma opção viável para melhorar os desfechos em todo o espectro de tamanhos de buracos maculares grandes e massivos.