Comparative Analysis of Anatomical and Visual Outcomes in Large and Massive Idiopathic Macular Holes Treated with Routine Versus Inverted ILM Flap Techniques

技術要約：大型および巨大特発性黄斑円孔における解剖学的および視覚的アウトカムの比較分析

問題提起
全層性の特発性黄斑円孔（MH）は、中心窩における完全な網膜欠損を特徴とする、視力を脅かす疾患である。内境界膜（ILM）剥離を含む標準的な外科的介入は、400ミクロン未満の孔に対しては高い解剖学的成功率を達成しているが、より大きな欠損は重大な課題を提示する。具体的には、「大型」黄斑円孔（500–1000ミクロン）および「巨大」黄斑円孔（>1000ミクロン）は、低い閉鎖率（しばしば60%未満と報告される）および不良な予後に関連している。反転ILMフラップ法は、通常の剥離と比較して大型の孔に対して優れた結果を示しているが、この特定のサイズカテゴリーにおける、巨大な孔に対する有効性および標準的な手法に対する比較優位性は、まだ十分に解明されていない。本研究は、これら2つのサイズカテゴリー間、および2つの術式（通常のILM剥離対反転ILMフラップ法）の間における、視覚的および解剖学的アウトカムを比較する必要性に取り組むものである。

方法論
本研究は、北インドの三次眼科医療センターにおいて、2009年1月から2020年7月までの間に手術を受けた患者の診療録をレビューした回顧的研究である。

• コホート： 特発性全層性黄斑円孔を有する80眼を分析した。患者は、Zeiss Cirrus 光干渉断層計（OCT）を用いて測定された基底径に基づき、以下の2群に分類された：
  • グループA（大型MH）： 基底径500–1000ミクロンの43眼。
  • グループB（巨大MH）： 基底径>1000ミクロンの37眼。
• 除外基準： 網膜剥離、二次性黄斑円孔、軸長>24mm、既往のMH手術、またはその他の共存する網膜病理を有する患者は除外された。
• 手術技法： 患者は、通常のILM剥離（少なくとも1円盤面積以上の標準的な剥離）または反転ILMフラップ法のいずれかによる硝子体切除術（23Gまたは25G）を受けた。タンポナーデ剤には、14%パーフルオロプロパン（C3F8）または20%硫黄ヘキサフルオライド（SF6）を用いた。術後管理には5日間の伏臥位（うつ伏せ）姿勢が含まれた。
• 測定されたアウトカム：
  • 機能的： logMARに変換された最高矯正視力（BCVA）。術前および術後6週において評価された。
  • 解剖学的： 単一の観察者によるOCT解釈に基づき、閉鎖状態をType 1（全網膜層の完全閉鎖）、Type 2（残留神経感覚欠損）、または持続（閉鎖失敗）に分類した。
• 統計解析： データはSPSS version 20.0を用いて分析された。群間比較には独立したt検定を用い、群内の術前・術後比較には対応のあるt検定を用いた。閉鎖タイプの分布比較にはカイ二乗検定を用いた。有意水準はp ≤ 0.05とした。

主な貢献および結果
本研究は、異なる黄斑円孔のサイズおよび技法にわたる外科的有効性の比較分析を提供している。

• 視覚的アウトカム：

  • 群のサイズ比較： グループA（大型MH）は、グループB（巨大MH）と比較して、術後のBCVAが有意に良好であった（グループA：0.514 logMAR、グループB：0.762 logMAR）（p=0.001）。しかし、術前から術後への視力改善度（gain）については、両群間で統計的な有意差は認められなかった（p=0.234）。
  • 技法の比較： 巨大な孔（グループB）においては、反転フラップ法は通常のILM剥離と比較して、統計学的に有意に高い術後視力改善を示した。対照的に、大型の孔（グループA）においては、両技法間で視力改善度に統計的な有意差は認められなかった。

• 解剖学的アウトカム：

  • 閉鎖率： Type 1の閉鎖は、グループAでは34眼（79%）、グループBでは21眼（57%）で達成された。全体的な解剖学的閉鎖率は、巨大な孔と比較して大型の孔において有意に高かった。
  • 技法の有効性： 大型孔においては、反転ILMフラップ法は通常のILM剥離と比較して、統計学的に優れたType 1閉鎖率を示した。巨大な孔においては、両方の技法間で解剖学的閉鎖率に統計的な有意差は観察されなかった。
  • 失敗率： グループBは、グループA（Type 2：8眼、持続：1眼）と比較して、高いType 2閉鎖率（10眼）および孔の持続率（6眼）を示した。

意義および主張
本論文は、外科的介入は大型および巨大な両方の特発性黄斑円孔に対して有効であるが、そのアウトカムはサイズに依存すると結論付けている。

• サイズ依存性： 大型黄斑円孔（500–1000ミクロン）は、巨大な黄斑円孔（>1000ミクロン）と比較して、優れた解剖学的および視覚的アウトカムをもたらす。
• 技法の選択： 反転ILMフラップ法は、優れた解剖学的閉鎖率を示すことから、大型の黄斑円孔における推奨されるアプローチとして特定された。巨大な黄斑円孔については、解剖学的閉鎖率は両技法間で同様であったが、反転フラップ法は機能的（視覚的）な利点を提供した。
• 提案される戦略： 著者らは、段階的なサイズベースの手術戦略を提案している。反転ILMフラップ法は、大型および巨大な両方の孔に対する主要な介入とされるべきである。難治性の症例、極端に大きな孔、またはフラップ作成のためのILMが不十分な場合には、羊膜（AMG）や網膜グラフトなどの高度な選択肢が二次的な選択肢として示唆されている。
• 限界： 著者らは、本研究が回顧的な性質を持つこと、フォローアップ期間が限定的であること、術者間のばらつきがあること、およびIS-OS/エリプソイド帯の完全性が最終的な視覚的アウトカムに与える具体的な影響についての分析が欠けていることを認めている。

本研究は、反転ILMフラップ法が、特に大型の孔における解剖学的閉鎖、および巨大な孔における機能的改善において明確な利点を提供する一方で、外科的修復が大型および巨大な黄斑円孔のスペクトラム全体においてアウトカムを向上させるための実行可能な選択肢であることを強調している。