Comparative Analysis of Anatomical and Visual Outcomes in Large and Massive Idiopathic Macular Holes Treated with Routine Versus Inverted ILM Flap Techniques

Résumé Technique : Analyse Comparative des Résultats Anatomiques et Visuels dans les Trous Maculaires Idiopathiques de Grande Taille et Massifs

Problématique
Les trous maculaires (TM) idiopathiques de pleine épaisseur représentent une affection menaçante pour la vision, caractérisée par un défaut rétinien complet au niveau de la fovéa. Bien que les interventions chirurgicales standards, incluant le décollement de la membrane limitante interne (MLI), permettent d'obtenir des taux de succès anatomique élevés pour les trous de moins de 400 microns, les défauts plus importants présentent des défis significatifs. Plus précisément, les trous maculaires « larges » (500–1000 microns) et « massifs » (>1000 microns) sont associés à des taux de fermeture plus faibles (souvent rapportés en dessous de 60 %) et à des pronostics plus médiocres. Bien que la technique du volet de MLI inversé ait démontré des résultats supérieurs pour les trous larges par rapport au décollement de routine, son efficacité par rapport aux trous massifs et son avantage comparatif par rapport aux techniques de routine dans cette catégorie de taille spécifique restent à élucider pleinement. Cette étude répond à la nécessité de comparer les résultats visuels et anatomiques entre ces deux catégories de taille et entre deux approches chirurgicales : le décollement de la MLI de routine versus la technique du volet de MLI inversé.

Méthodologie
Il s'agit d'une étude rétrospective menée dans un centre de soins oculaires tertiaires en Inde du Nord, ayant examiné les dossiers médicaux de patients opérés entre janvier 2009 et juillet 2020.

• Cohorte : 80 yeux présentant des trous maculaires idiopathiques de pleine épaisseur ont été analysés. Les patients ont été répartis en deux groupes selon le diamètre de la base mesuré via l'OCT Zeiss Cirrus :
  • Groupe A (TM Large) : 43 yeux avec un diamètre de base de 500–1000 microns.
  • Groupe B (TM Massif) : 37 yeux avec un diamètre de base >1000 microns.
• Critères d'exclusion : Les patients présentant un décollement de rétine, des trous maculaires secondaires, une longueur axiale >24 mm, une chirurgie de TM antérieure ou d'autres pathologies rétiniennes coexistantes ont été exclus.
• Techniques chirurgicales : Les patients ont subi une vitrectomie par voie pars plana (23G ou 25G) avec soit un décollement de la MLI de routine (décollement standard d'au moins une zone de disque) soit une technique de volet de MLI inversé. Les agents de tamponnement comprenaient du perfluoropropane (C3F8) à 14 % ou du sulfur hexafluoride (SF6) à 20 %. La gestion postopératoire incluait une position en décubitus ventral pendant 5 jours.
• Résultats mesurés :
  • Fonctionnels : Meilleure Acuité Visuelle Corrigée (MAVC) convertie en logMAR, évaluée préopératoirement et à six semaines postopératoirement.
  • Anatomiques : État de fermeture classé comme Type 1 (fermeture complète de toutes les couches rétiniennes), Type 2 (défaut neurosensoriel résiduel) ou persistance (échec de fermeture), basé sur l'interprétation de l'OCT par un observateur unique.
• Analyse statistique : Les données ont été analysées avec SPSS version 20.0. Des tests t indépendants ont comparé les résultats entre les groupes, tandis que des tests t appariés ont évalué les changements pré et postopératoires au sein des groupes. Les tests de Chi-carré ont comparé les distributions des types de fermeture. La significativité a été fixée à p ≤ 0,05.

Contributions Clés et Résultats
L'étude fournit une analyse comparative de l'efficacité chirurgicale selon la taille du trou maculaire et la technique utilisée.

• Résultats Visuels :

  • Comparaison de la taille des groupes : Le Groupe A (TM Large) a présenté une MAVC postopératoire significativement meilleure (0,514 logMAR) par rapport au Groupe B (TM Massif) (0,762 logMAR) (p=0,001). Cependant, le gain d'acuité visuelle de l'état préopératoire à l'état postopératoire n'était pas statistiquement significatif entre les deux groupes (p=0,234).
  • Comparaison des techniques : Dans les trous massifs (Groupe B), la technique du volet inversé a entraîné un gain d'acuité visuelle postopératoire statistiquement plus élevé par rapport au décollement de la MLI de routine. En revanche, pour les trous larges (Groupe A), il n'y avait pas de différence statistiquement significative de gain d'acuité visuelle entre les deux techniques.

• Résultats Anatomiques :

  • Taux de fermeture : Une fermeture de Type 1 a été obtenue dans 34 yeux (79 %) dans le Groupe A et 21 yeux (57 %) dans le Groupe B. Le taux global de fermeture anatomique était significativement plus élevé dans les trous larges par rapport aux trous massifs.
  • Efficacité de la technique : Pour les trous larges, la technique du volet de MLI inversé a démontré des taux de fermeture de Type 1 statistiquement supérieurs au décollement de la MLI de routine. Pour les trous massifs, aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les deux techniques concernant les taux de fermeture anatomique.
  • Taux d'échec : Le Groupe B a présenté des taux plus élevés de fermeture de Type 2 (10 yeux) et de persistance du trou (6 yeux) par rapport au Groupe A (8 yeux de Type 2, 1 persistance).

Signification et Revendications
L'article conclut que l'intervention chirurgicale est efficace pour les trous maculaires idiopathiques larges et massifs, bien que les résultats dépendent de la taille.

• Dépendance à la taille : Les trous maculaires larges (500–1000 microns) produisent des résultats anatomiques et visuels supérieurs par rapport aux trous massifs (>1000 microns).
• Sélection de la technique : La technique du volet de MLI inversé est identifiée comme l'approche privilégiée pour les trous maculaires larges en raison de taux de fermeture anatomique supérieurs. Pour les trous massifs, bien que les taux de fermeture anatomique entre les techniques soient similaires, la technique du volet inversé offre des avantages fonctionnels (visuels).
• Stratégie proposée : Les auteurs proposent une stratégie chirurgicale par étapes basée sur la taille. La technique du volet de MLI inversé doit être l'intervention primaire pour les trous larges et massifs. Des options avancées, telles que les greffes de membrane amniotique (GMA) ou les greffes rétiniennes, sont suggérées comme options secondaires pour les cas réfractaires, les trous extrêmement larges, ou lorsqu'il reste une quantité insuffisante de MLI pour la création du volet.
• Limites : Les auteurs reconnaissent la nature rétrospective de l'étude, la durée de suivi limitée, la variabilité inter-chirurgienne, et l'absence d'analyse concernant l'impact spécifique des différents agents de tamponnement ou de l'intégrité des zones IS-OS/ellipsoïde sur le résultat visuel final.

L'étude souligne que si la technique du volet de MLI inversé offre des avantages distincts, particulièrement pour la fermeture anatomique des trous larges et le gain fonctionnel des trous massifs, la réparation chirurgicale reste une option viable pour améliorer les résultats sur l'ensemble du spectre des tailles de trous maculaires larges et massifs.