Comparative Analysis of Anatomical and Visual Outcomes in Large and Massive Idiopathic Macular Holes Treated with Routine Versus Inverted ILM Flap Techniques

技术摘要：大孔与巨型特发性黄斑裂孔解剖与视觉结果的对比分析

问题陈述
全层特发性黄斑裂孔（MH）是一种以黄斑部完全视网膜缺损为特征的威胁视力的疾病。虽然包括内界膜（ILM）剥离在内的标准手术干预在小于 400 微米的黄斑裂孔中取得了较高的解剖成功率，但较大的缺损仍面临显著挑战。具体而言，“大”黄斑裂孔（500–1000 微米）和“巨型”黄斑裂孔（>1000 微米）通常伴随着较低的闭合率（通常报道低于 60%）和较差的预后。尽管倒置 ILM 瓣技术在处理大孔方面表现出优于常规剥离的效果，但其相对于巨型黄斑裂孔的疗效，以及在这一特定尺寸类别中相对于常规技术的竞争优势，仍有待进一步阐明。本研究旨在比较这两类不同尺寸类别之间的视觉与解剖结果，以及两种手术方式：常规 ILM 剥离与倒置 ILM 瓣技术。

方法学
这是一项回顾性研究，于印度北部一家三级眼科中心进行，回顾了 2009 年 1 月至 2020 年 7 月期间接受手术的患者医疗记录。

• 队列： 分析了 80 只患有特发性全层黄斑裂孔的眼。根据 Zeiss Cirrus 光学相干断层扫描（OCT）测量的基底直径，将患者分为两组：
  • A 组（大 MH）： 43 只基底直径为 500–1000 微米的眼。
  • B 组（巨型 MH）： 37 只基底直径 >1000 微米的眼。
• 排除标准： 排除视网膜脱离、继发性黄斑裂孔、轴长 >24mm、既往黄斑裂孔手术史或其他共存视网膜病变的患者。
• 手术技术： 患者接受了玻璃体切割术（23G 或 25G），采用常规 ILM 剥离（至少剥离一个盘面积）或倒置 ILM 瓣技术。填充剂包括 14% Perfluoropropane (C3F8) 或 20% Sulfur Hexafluoride (SF6)。术后管理包括俯卧位 5 天。
• 测量指标：
  • 功能性： 将最佳矫正视力（BCVA）转换为 logMAR，分别在术前和术后六周进行评估。
  • 解剖学： 根据单名观察者对 OCT 的解读，将闭合状态分为 Type 1（所有视网膜层完全闭合）、Type 2（残留神经感觉缺损）或持续存在（未闭合）。
• 统计分析： 使用 SPSS 20.0 版本对数据进行分析。通过独立 t 检验比较组间结果，通过配对 t 检验评估各组内术前与术后的变化。使用卡方检验比较闭合类型的分布。显著性水平设定为 p ≤ 0.05。

主要贡献与结果
本研究提供了不同黄斑裂孔尺寸及手术技术的疗效对比分析。

• 视觉结果：

  • 组间大小比较： A 组（大 MH）的术后 BCVA（0.514 logMAR）显著优于 B 组（巨型 MH）（0.762 logMAR）（p=0.001）。然而，两组之间从术前到术后的视力增益在统计学上并无显著差异（p=0.234）。
  • 技术比较： 在巨型黄斑裂孔（B 组）中，倒置瓣技术导致的术后视力增益在统计学上显著高于常规 ILM 剥离。相比之下，对于大黄斑裂孔（A 组），两种技术之间的视力增益没有统计学上的显著差异。

• 解剖学结果：

  • 闭合率： A 组（大 MH）实现了 34 只眼（79%）的 Type 1 闭合，而 B 组（巨型 MH）为 21 只眼（57%）。大黄斑裂孔的整体解剖闭合率显著高于巨型黄斑裂孔。
  • 技术有效性： 对于大黄斑裂孔，倒置 ILM 瓣技术表现出统计学上优于常规 ILM 剥离的 Type 1 闭合率。对于巨型黄斑裂孔，两种技术之间的解剖闭合率未观察到统计学上的显著差异。
  • 失败率： 与 A 组（8 只 Type 2，1 只持续存在）相比，B 组表现出更高的 Type 2 闭合（10 只）和孔持续存在（6 只）的比例。

意义与主张
论文得出结论，手术干预对大黄斑裂孔和巨型黄斑裂孔均有效，尽管结果具有尺寸依赖性。

• 尺寸依赖性： 大黄斑裂孔（500–1000 微米）比巨型黄斑裂孔（>1000 微米）具有更优的解剖和视觉结果。
• 技术选择： 倒置 ILM 瓣技术被确定为大黄斑裂孔的首选方法，因其具有更优的解剖闭合率。对于巨型黄斑裂孔，虽然两种技术的解剖闭合率相似，但倒置瓣技术提供了功能性（视觉）方面的优势。
• 建议策略： 作者提出了一种循序渐进的、基于尺寸的手术策略。倒置 ILM 瓣技术应作为大黄斑裂孔和巨型黄斑裂孔的主要干预手段。对于难治性病例、极大型孔或剩余 ILM 不足以创建瓣片的病例，建议将高级选项（如羊膜瓣移植 AMG 或视网膜移植物）作为次选方案。
• 局限性： 作者承认了本研究具有回顾性性质、随访时间有限、存在术者间差异性，且缺乏关于不同填充剂的具体影响以及 IS-OS/椭圆体区完整性对最终视觉结果影响的分析。

研究强调，虽然倒置 ILM 瓣技术具有明显的优势（特别是在大孔的解剖闭合和巨型孔的功能增益方面），但在整个大及巨型黄斑裂孔的范围内，手术修复仍是改善预期的可行方案。