Is breast-conserving surgery after neoadjuvant therapy safe for T3–T4 breast cancer?

Decennialang was de standaardaanpak bij het behandelen van grote, agressieve borsttumoren het verwijderen van de gehele borst. Deze operatie, bekend als een mastectomie, werd beschouwd als de veiligste manier om ervoor te zorgen dat er geen kankercellen achterbleven, vooral wanneer de tumor te groot was om te verwijderen terwijl de borst intact bleef. Echter, de afgelopen decennia heeft er een verschuiving in de medische strategie plaatsgevonden. Artsen begonnen krachtige medicijnbehandelingen te gebruiken vóór de operatie om tumoren te laten krimpen, een methode die neoadjuvante therapie wordt genoemd. Het doel was niet alleen om de kanker kleiner te maken, maar ook om te zien hoe goed het lichaam van een specifieke patiënt op het medicijn reageerde. Als de medicijnen goed werkten, opende dit de deur naar een minder invasieve operatie, genaamd borstsparende chirurgie, waarbij alleen de tumor en een kleine marge van gezond weefsel worden verwijderd, terwijl de rest van de borst op zijn plaats blijft. Hoewel deze aanpak gebruikelijk is geworden voor kleinere tumoren, bleef er een hardnekkige vraag bestaan voor vrouwen met zeer grote, gevorderde kankers: is het werkelijk veilig om de borst te sparen in deze ernstige gevallen, of blijft het risico op terugkeer van de kanker te groot?

Onderzoekers aan de Universiteit van São Paulo gingen deze vraag beantwoorden door terug te kijken in de medische dossiers van honderden vrouwen die precies voor dit dilemma stonden. Ze richtten zich op 414 vrouwen bij wie lokaal gevorderde borstkanker was vastgesteld, specifiek tumoren die ofwel groter waren dan vijf centimeter, ofwel waren uitgezaaid naar de borstwand of de huid. Elke vrouw in deze groep kreeg eerst medicijntherapie om de kanker te laten krimpen en onderging daarna een operatie. De onderzoekers verdeelden de groep in twee categorieën op basis van de uiteindelijke operatie: zij die de gehele borst hadden laten verwijderen en zij die alleen de tumor hadden laten verwijderen. Vervolgens volgden zij deze vrouwen gedurende vele jaren om te zien wie overleefde en hoe de kanker zich gedroeg in elke groep.

De resultaten van deze langetermijnobservatie waren opmerkelijk. De vrouwen die in staat waren om borstsparende chirurgie te ondergaan nadat hun tumoren met medicatie waren gekrompen, hadden aanzienlijk betere overlevingskansen dan de vrouwen die hun gehele borsten hadden laten verwijderen. Acht jaar na de behandeling leefde bijna 79 procent van de vrouwen die hun borsten hadden behouden nog steeds, vergeleken met slechts 60 procent van de vrouwen die een mastectomie hadden ondergaan. Dit verschil was niet slechts een kleine fluctuatie; het was een duidelijk, statistisch significant gat dat standhield, zelfs nadat de onderzoekers rekening hadden gehouden met andere factoren die de overleving beïnvloeden, zoals leeftijd, lichaamsgewicht en het specifieke type kanker. Sterker nog, de studie vond dat het ondergaan van een mastectomie onafhankelijk verbonden was aan een hoger risico op overlijden, wat suggereert dat voor deze zorgvuldig geselecteerde patiënten de minder invasieve chirurgie niet alleen een cosmetische keuze was, maar een levensverlengende.

De gegevens onthulden ook waarom dit verschil zou kunnen bestaan. De vrouwen die eindigden met borstsparende chirurgie hadden vaker een volledige respons op de medicijntherapie gehad, wat betekent dat de kankercellen tegen de tijd van de operatie volledig verdwenen waren. Zij hadden ook lagere percentages van terugkeer van de kanker op dezelfde plek vergeleken met de mastectomiegroep. Hoewel lokale recidive voorkwam bij ongeveer een kwart van de vrouwen die hun borsten behielden, kwam het voor in bijna de helft van de vrouwen die hun borsten hadden laten verwijderen. Dit suggereert dat de vrouwen wiens tumoren het best reageerden op de initiële medicijnen, degenen waren die veilig de kleinere operatie konden ondergaan, en dat hun lichamen beter in staat waren de ziekte als geheel te hanteren. De studie identificeerde ook dat ouder zijn, een hogere body mass index hebben en een meer gevorderd stadium van kanker aan het begin, allemaal factoren waren die de overleving bemoeilijkten, ongeacht het type chirurgie.

Uiteindelijk daagt dit onderzoek de oude aanname uit dat grote, gevorderde borsttumoren altijd behandeld moeten worden met de meest radicale chirurgie. Het suggereert dat wanneer de kanker goed reageert op medicatie, het sparen van de borst niet alleen mogelijk is, maar mogelijk zelfs de veiligere weg is voor overleving. De bevindingen ondersteunen een meer gepersonaliseerde aanpak waarbij de beslissing over de chirurgie wordt gestuurd door hoe de tumor op de behandeling reageert, in plaats van door de grootte van de tumor alleen. Voor de vrouwen in deze studie was het vermogen om hun borst te behouden een teken dat hun kanker door de medicijnen was getemd, wat leidde tot een betere uitkomst dan de traditionele, meer uitgebreide chirurgie kon bieden.