Fluorescent lymphography and lymph node retrieval and perioperative outcomes in rectal cancer surgery: a prospective non-randomized cohort study stratified by neoadjuvant chemoradiotherapy

In het complexe landschap van rectale kankerchirurgie is het doel niet enkel het verwijderen van een tumor, maar ook om ervoor te zorgen dat het afvoersysteem van het lichaam wordt schoongemaakt van eventuele verborgen dreigingen. De standaardprocedure voor midden- tot laag gelegen rectale kanker omvat een nauwgezette operatie genaamd totale mesorectale excisie, waarbij chirurgen de tumor samen met het omliggende weefsel en het netwerk van lymfeklieren dat dat gebied afvoert, verwijderen. Deze lymfeklieren fungeren als de eerste verdedigingslinie van het lichaam, waarbij ze vloeistof filteren en kankercellen opvangen voordat deze zich elders kunnen verspreiden. Omdat de aanwezigheid van kanker in deze klieren een van de meest cruciale factoren is bij het bepalen van de prognose van een patiënt, streven chirurgen ernaar om er zoveel mogelijk te verwijderen tijdens de operatie. Het is echter moeilijk om elke afzonderlijke klier te vinden; ze zijn minuscuul, vaak verborgen in vetweefsel, en hun zichtbaarheid kan worden aangetast door eerdere behandelingen. Deze uitdaging heeft onderzoekers ertoe gebracht om nieuwe manieren te verkennen om de verborgen paden van het lichaam te verlichten, specifiek door gebruik te maken van een techniek die het onzichtbare lymfestelsel tijdens de chirurgie verandert in een gloeiende kaart.

Een recente studie uitgevoerd door onderzoekers van het National Cancer Center in China en het Aviation General Hospital onderzocht of een techniek genaamd fluorescerende lymfografie chirurgen kon helpen om meer lymfeklieren te vinden en het herstel van de patiënt te verbeteren. Het team volgde 461 patiënten die tussen 2019 en 2023 een operatie ondergingen voor rectale kanker. De meerderheid van de patiënten onderging de standaard chirurgische aanpak, terwijl een kleinere groep een procedure onderging die werd begeleid door een speciale kleurstof. Voor hun operaties kregen deze patiënten een injectie van een stof genaamd indocyaninegroen, die onschadelijk is en fel licht geeft wanneer het wordt blootgesteld aan een specifiek type licht. Tijdens de operatie gebruikten de chirurgen een camera die deze gloed kon zien, waardoor ze de lymfevaten en de klieren waarnaar deze leidden in realtime konden zien. Als de gloeiende klieren verschenen in gebieden waar de chirurgen niet van plan waren te snijden, breidden zij hun dissectie uit om deze te verwijderen. De onderzoekers vergeleken vervolgens de twee groepen om te zien of deze gloeiende gids een verschil maakte in de hoeveelheid gevonden klieren, de duur van de operatie en het herstel van de patiënten.

De resultaten toonden aan dat de gloeiende gids chirurgen inderdaad hielp om meer lymfeklieren te vinden, maar dat het voordeel sterk afhing van de vraag of de patiënt vóór de operatie radiotherapie en chemotherapie had ontvangen. Voor patiënten die deze preoperatieve behandeling niet hadden ondergaan, was de fluorescerende techniek zeer effectief. Chirurgen verwijderden bij deze patiënten gemiddeld bijna 29 lymfeklieren per patiënt, vergeleken met ongeveer 27 voor degenen zonder de gids. Belangrijker nog, een significant hoger percentage van deze patiënten had voldoende klieren verwijderd om aan de strikte normen te voldoen die vereist zijn voor een nauwkeurige kankerstaging. De operatie zelf was ook efficiënter voor deze groep; de operaties waren korter, het bloedverlies was aanzienlijk lager en patiënten konden veel sneller weer zacht voedsel eten en het ziekenhuis verlaten. In feite bleven patiënten zonder preoperatieve behandeling die de fluorescerende begeleiding ontvingen gemiddeld slechts ietwat meer dan zes dagen in het ziekenhuis, vergeleken met bijna 15 dagen voor degenen die dat niet hadden.

Echter, het verhaal veranderde voor patiënten die neoadjuvante chemoradiotherapie hadden ondergaan, een veelvoorkomende behandeling voor lokaal gevorderde rectale kanker die bedoeld is om de tumor voor de operatie te verkleinen. In deze groep hielp de gloeiende kleurstof de chirurgen niet om meer lymfeklieren te vinden. Het gemiddelde aantal verwijderde klieren was vergelijkbaar tussen de twee groepen, en de techniek maakte de operatie niet sneller of verminderde het bloedverlies niet. De onderzoekers suggereren dat de radiotherapie en chemotherapie waarschijnlijk littekenvorming en veranderingen in het weefsel hebben veroorzaakt die de kleurstof blokkeerden om zoals normaal door het lymfestelsel te reizen, waardoor de "gloed" minder betrouwbaar werd. Ondanks dit bood de techniek nog steeds een klein voordeel: patiënten in de fluorescerende groep die preoperatieve behandeling hadden ondergaan, verlieten het ziekenhuis nog steeds eerder dan zij die dat niet hadden gedaan.

De studie onderzocht ook hoe goed de gloeiende kleurstof daadwerkelijk kon voorspellen welke lymfeklieren kanker bevatten. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de kleurstof geen perfecte detector was; het miste een aanzienlijk aantal kankerklieren, wat betekent dat het vertrouwen op de gloed alleen niet voldoende zou zijn om de verspreiding van kanker uit te sluiten. De kleurstof was beter in het bevestigen dat een klier waarschijnlijk vrij van kanker was als deze niet gloeide, maar kon niet garanderen dat een gloeiende klier kwaadaardig was. Deze beperking was nog duidelijker bij patiënten die preoperatieve behandeling hadden ondergaan. De studie concludeerde dat hoewel de fluorescerende techniek een waardevol hulpmiddel is om chirurgen te helpen bij het navigeren door de anatomie en het verwijderen van meer weefsel, het moet worden beschouwd als een behulpzame assistent in plaats van een zelfstandig diagnostisch instrument. Het werkt het beste voor patiënten die geen voorafgaande radiotherapie hebben gehad, waardoor een helderder pad door het complexe afvoersysteem van het lichaam wordt geboden en een sneller herstel wordt bevorderd, maar de capaciteit om verborgen kankercellen op te sporen blijft beperkt, vooral nadat het weefsel door chemotherapie en radiotherapie is veranderd.