Pyogenic Liver Abscess Following ERCP and Biliary Stenting: A Case Series of Two Patients and Clinical Implications

في جسم الإنسان، يعمل الكبد بمثابة مصنع معالجة كيميائية ضخم، حيث يقوم بتصفية الدم وإنتاج الصفراء، وهي سائل يساعد في هضم الدهون. تنتقل هذه الصفراء عبر شبكة من الأنابيب الضيقة تسمى القنوات لتصل إلى الأمعاء الدقيقة. وأحياناً، تتكون حصوات في هذه القنوات، مما يؤدي إلى انسداد تدفقها ويسبب الألم، أو العدوى، أو اليرقان، وهو اصفرار الجلد. ولتطهير هذه الانسدادات، غالباً ما يستخدم الأطباء إجراءً يسمى تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية عبر التنظير الباطني المسترجع، أو ما يعرف بـ (ERCP). خلال هذه العملية، يتم توجيه أنبوب مرن عبر الحلق وصولاً إلى الأمعاء للوصول إلى القنوات الصفراوية. ويمكن للأطباء بعد ذلك استخدام أدوات صغيرة لإزالة الحصوات أو وضع أنابيب بلاستيكية صغيرة، تُعرف باسم الدعامات، لإبقاء القنوات مفتوحة. وبينما يعد هذا إجراءً قياسياً ومنقذاً للحياة، إلا أنه يتضمن عبور حاجز بين نظام الصفراء المعقم والأمعاء المليئة بالبكتيريا، مما يحمل خطراً ضئيلاً متمثلاً في إدخال عدوى إلى الكبد.

شارك باحثان من مستشفى في الصين مؤخراً قصص مريضين أصيبا بمضاعفات خطيرة بعد خضوعهما لهذا الإجراء تحديداً. في كلتا الحالتين، خضع المريضان بنجاح لعملية (ERCP) لعلاج انسداد القنوات الصفراوية الناتج عن الحصوات، ولكن بعد أسابيع، أصيبا بخراج كبدي قيحي. وهذا الخراج هو عبارة عن جيب من الصديد يتكون داخل الكبد عندما تغزو البكتيريا الأنسجة. وصف الأطباء كيف ظهرت هذه الالتهابات، وكيف تم تحديدها باستخدام صور الأشعة، وكيف عولج المرضى. ويسلط تقريرهم الضوء على أنه على الرغم من ندرة هذه المضاعفات، إلا أنها احتمال حقيقي يجب على الأطباء مراقبته، خاصة عندما يكون لدى المرضى تاريخ من جراحة الصفراء أو وجود أكياس في كبدهم.

كانت المريضة الأولى امرأة تبلغ من العمر اثنتين وأربعين عاماً، أُدخلت المستشفى بسبب التهاب شديد في البنكرياس ناتج عن حصوات المرارة. تضمن علاجها مجموعة من الجراحات، بما في ذلك استئصال المرارة، وعملية لتطهير قناتها الصفراوية، وإجراء (ERCP) حيث وُضعت دعامة لإبقاء القناة مفتوحة. كما كان لديها كيس صغير مملوء بالسوائل، أو كيس، في كبدها تم تصريفه أثناء العملية. لعدة أسابلة، بدت في حالة تعافٍ جيدة. ومع ذلك، بعد إزالة الدعامة وتطهير القناة الصفراوية ببالون، بدأت تشعر بألم شديد في الجانب الأيمن العلوي من بطنها. أصيبت بقشعريرة وحمى عالية وصلت إلى تسع وثلاثين درجة مئوية. أظهرت فحوصات الدم أن تعداد خلايا الدم البيضاء لديها كان مرتفعاً، وأن علامات الالتهاب كانت مرتفعة. كشف التصوير المقطعي المحوسب (CT scan)، الذي يستخدم الأشعة السينية لإنشاء صور مفصلة لداخل الجسم، أن المنطقة في كبدها حيث تم تصريف الكيس قد تحولت إلى خراج كبير. استخدم الأطباء الموجات فوق الصوتية لتوجيه إبرة رفيعة إلى جيب الصديد وتصريفه. احتوى السائل الذي جمعوه على نوعين من البكتيريا الموجودة عادة في الأمعاء: الإشريكية القولونية (Escherichia coli) والكلبسيلة الرئوية (Klebsiella pneumoniae). وبعد تصريف الخراج ومتابعة كورس من المضادات الحيوية، تقلص الخراج بشكل كبير، وتم إخراجها من المستشفى وهي في حالة صحية جيدة.

أما المريض الثاني، فكان رجلاً يبلغ من العمر اثنان وستين عاماً، جاء يعاني من حصوات مرارة انتقلت إلى قناته الصفراوية المشتركة، مما تسبب في انسداد كامل ويرقان شديد. خضع لإجراء (ERCP) حيث قام الأطباء بقطع عضلة صغيرة عند مدخل القناة الصفراوية للسماح بإزالة الحصوة ووضع دعامة لإبقاء الممر مفتوحاً. بعد ستة أيام من الإجراء، أصيب أيضاً بألم شديد وقشعريرة وحمى بلغت تسع وثلاثين درجة مئوية. أظهر التصوير المقطعي المحوسب بقعة داكنة جديدة في الجانب الأيمن من كبده، بقياس اثنين وثلاثين ملم في ستة وعشرين ملم، لم تكن موجودة قبل الجراحة. كانت فحوصات دمه مثيرة للقلق؛ إذ كان مستوى بروتين يسمى "بروكالسيتونين"، والذي يرتفع بشدة أثناء العدوى البكتيرية الشديدة، مرتفعاً للغاية، وكانت كليتاه تعانيان من صعوبة في العمل. ومثل المريض الأول، تم تشخيصه بخراج كبدي ناتج عن نفس النوعين من البكتيريا. خضع لإجراء مماثل لتصريف الصديد عبر جلده. وفي غضون يومين من التصريف، انخفضت حرارته وبدأت مؤشراته الدموية في العودة إلى طبيعتها. تم إخراجه من المستشفى بعد بضعة أيام وظل بصحة جيدة في زيارة متابعة بعد شهر واحد.

يشير مؤلفو التقرير إلى أن تطور مثل هذا الخراج بعد إجراء (ERCP) يحدث على الأرجح لأن الإجراء يكسر مؤقتاً الحاجز الطبيعي بين الأمعاء والقنوات الصفراوية. وهذا يسمح لبكتيريا الأمعاء بالانتقال عكسياً إلى الكبد. إن وجود الدعامة يمكن أن يشجع أحياناً البكتيريا على تكوين غشاء لزج، يُعرف باسم "الغشاء الحيوي" (Biofilm)، والذي يحميها من دفاعات الجسم. وإذا انسدت الدعامة أو إذا بقيت هناك حصوات متبقية، فقد تترسب الصفراء، مما يخلق بيئة مثالية لتكاثر هذه البكتيريا والتسبب في العدوى. في الحالة الأولى، ظهرت العدوى تماماً في المكان الذي تم فيه تصريف كيس الكبد، مما يشير إلى أن البكتيريا ربما استقرت في ذلك الفراغ المحدد. وفي كلتا الحالتين، كانت البكتيريا الموجودة هي الأنواع النموذجية التي تنتقل من الأمعاء إلى الكبد.

ولكشف هذه الالتهابات مبكراً، يشدد الأطباء على أهمية الانتباه الشديد للأعراض مثل الحمى والقشعريرة وآلام البطن بعد الإجراء. إذا أظهر المريض هذه العلامات، خاصة إذا كانت مستويات مؤشرات الالتهاب في دمه مرتفعة، فإن التصوير المقطعي المحوسب أو الموجات فوق الصوتية ضروريان للبحث عن وجود خراج. يشير التقرير إلى أنه بمجرد العثور على خراج، فإن العلاج الأكثر فعالية هو تصريف الصديد باستخدام إبرة موجهة بالصور، بالتزامن مع مضادات حيوية تستهدف البكتيريا المحددة الموجودة. لا تدعي الدراسة أن (ERCP) إجراء خطير أو أن الخراجات شائعة؛ بل تعمل كذكرى بأن الجسم يمكنه أحياناً التفاعل بطرق غير متوقعة حتى مع نجاح الإجراءات. ومن خلال التعرف على العلامات مبكراً وعلاج العدوى بالتصريف والدواء، يمكن للمرضى التعافي تماماً، كما حدث مع كلا الشخصين في هذه السلسلة. الخلاصة الرئيسية هي أنه بينما يعد هذا الإجراء أداة حيوية لتطهير القنوات المسدودة، يجب على الأطباء أن يظلوا يقظين تجاه هذه المضاعفات النادرة والخطيرة في آن واحد، لضمان فحص أي علامات للعدوى فوراً باستخدام أدوات التصوير الحديثة.