Pyogenic Liver Abscess Following ERCP and Biliary Stenting: A Case Series of Two Patients and Clinical Implications

Dans le corps humain, le foie agit comme une immense usine de traitement chimique, filtrant le sang et produisant la bile, un liquide qui aide à la digestion des graisses. Cette bile circule à travers un réseau de tubes étroits appelés canaux pour atteindre l'intestin grêle. Parfois, des calculs se forment dans ces canaux, bloquant le flux et provoquant douleur, infection ou jaunisse, un jaunissement de la peau. Pour dégager ces obstructions, les médecins utilisent souvent une procédure appelée cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique, ou CPRE. Lors de ce processus, un tube flexible est guidé dans la gorge et jusque dans l'intestin pour atteindre les voies biliaires. Les médecins peuvent alors utiliser de petits outils pour retirer les calculs ou placer de petits tubes en plastique, appelés stents, pour maintenir les canaux ouverts. Bien qu'il s'agisse d'un traitement standard et vital, cela implique de franchir une barrière entre le système biliaire stérile et l'intestin rempli de bactéries, ce qui comporte un faible risque d'introduire une infection dans le foie.

Deux chercheurs d'un hôpital en Chine ont récemment partagé les histoires de deux patients ayant développé une complication grave après avoir subi cette procédure même. Dans les deux cas, les patients avaient subi avec succès une CPRE pour traiter des voies biliaires obstruées par des calculs, mais des semaines plus tard, ils ont développé un abcès du foie pyogène. Il s'agit d'une poche de pus qui se forme à l'intérieur du foie lorsque des bactéries envahissent le tissu. Les médecins ont décrit comment ces infections sont apparues, comment elles ont été identifiées grâce à l'imagerie et comment les patients ont été traités. Leur rapport souligne que, bien que cette complication soit rare, elle est une possibilité réelle que les médecins doivent surveiller, surtout lorsque les patients ont des antécédents de chirurgie biliaire ou de kystes dans le foie.

Le premier patient était une femme de quarante-deux ans qui avait été admise pour une inflammation sévère du pancréas causée par des calculs biliaires. Son traitement comprenait une combinaison de chirurgies, incluant l'ablation de sa vésicule biliaire, une opération pour nettoyer son canal cholédoque et une CPRE où un stent a été placé pour maintenir le canal ouvert. Elle avait également un petit sac rempli de liquide, ou kyste, dans son foie qui a été drainé pendant l'opération. Pendant plusieurs semaines, elle semblait bien se rétablir. Cependant, après le retrait du stent et le nettoyage du canal biliaire avec un ballon, elle a commencé à ressentir une douleur intense dans le côté supérieur droit de l'abdomen. Elle a développé des frissons et une forte fièvre atteignant trente-neuf degrés Celsius. Les analyses de sang ont montré que son taux de globules blancs était élevé et que les marqueurs d'inflammation étaient augmentés. Un scanner, qui utilise des rayons X pour créer des images détaillées de l'intérieur du corps, a révélé que la zone de son foie où le kyste avait été drainé s'était transformée en un gros abcès. Les médecins ont utilisé une échographie pour guider une aiguille fine dans la poche de pus et l'ont drainée. Le liquide collecté contenait deux types de bactéries couramment trouvées dans l'intestin : Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae. Après le drainage et une cure d'antibiotiques, l'abcès a considérablement diminué et elle a quitté l'hôpital en bonne santé.

Le second patient était un homme de soixante-deux ans qui est arrivé avec des calculs biliaires qui s'étaient déplacés dans son canal cholédoque, provoquant une obstruction complète et une jaunisse sévère. Il a subi une CPRE où les médecins ont sectionné un petit muscle à l'entrée du canal biliaire pour permettre l'extraction des calculs et ont placé un stent pour maintenir le passage ouvert. Six jours après la procédure, il a également développé une douleur intense, des frissons et une fièvre de trente-neuf degrés Celsius. Un scanner a montré une nouvelle tache sombre sur le côté droit de son foie, mesurant trente-deux millimètres par vingt-six millimètres, qui n'était pas présente avant la chirurgie. Ses analyses de sang étaient alarmantes ; une protéine appelée procalcitonine, qui augmente brusquement lors d'infections bactériennes graves, était extrêmement élevée, et ses reins peinaient à fonctionner. Comme le premier patient, il a été diagnostiqué avec un abcès du foie causé par les deux mêmes types de bactéries. Il a subi une procédure similaire pour drainer le pus à travers sa peau. En l'espace de deux jours après le drainage, sa fièvre est tombée et ses marqueurs sanguins ont commencé à revenir à la normale. Il a quitté l'hôpital quelques jours plus tard et est resté en bonne santé lors d'une visite de suivi un mois plus tard.

Les auteurs du rapport notent que le développement d'un tel abcès après une CPRE se produit probablement parce que la procédure brise temporairement la barrière naturelle entre l'intestin et les voies biliaires. Cela permet aux bactéries intestinales de voyager vers l'arrière, dans le foie. La présence d'un stent peut parfois encourager les bactéries à former un revêtement visqueux, appelé biofilm, qui les protège des défenses de l'organisme. Si le stent se bouche ou s'il reste des calculs, la bile peut stagner, créant un environnement parfait pour que ces bactéries se multiplient et provoquent une infection. Dans le premier cas, l'infection est apparue exactement là où un kyste hépatique avait été drainé, suggérant que les bactéries pouvaient s'être installées dans cet espace spécifique. Dans les deux cas, les bactéries trouvées étaient typiques de celles qui voyagent de l'intestin vers le foie.

Pour détecter ces infections précocement, les médecins insistent sur l'importance de prêter une attention particulière aux symptômes tels que la fièvre, les frissons et la douleur abdominale après la procédure. Si un patient présente ces signes, surtout s'il présente des niveaux élevés de marqueurs inflammatoires dans le sang, un scanner ou une échographie est nécessaire pour rechercher un abcès. Le rapport suggère qu'une fois l'abcès trouvé, le traitement le plus efficace consiste à drainer le pus à l'aide d'une aiguille guidée par imagerie, combiné à des antibiotiques ciblant les bactéries spécifiques identifiées. L'étude ne prétend pas que la CPRE est dangereuse ou que les abcès sont courants ; elle sert plutôt de rappel que, même avec des procédures réussies, le corps peut parfois réagir de manière inattendue. En reconnaissant les signes tôt et en traitant l'infection par drainage et médication, les patients peuvent se rétablir complètement, comme les deux individus de cette série l'ont fait. La leçon principale est que, bien que la procédure soit un outil vital pour dégager les canaux obstrués, les médecins doivent rester vigilants face à cette complication rare mais grave, en veillant à ce que tout signe d'infection soit investigué immédiatement à l'aide d'outils d'imagerie modernes.