Pyogenic Liver Abscess Following ERCP and Biliary Stenting: A Case Series of Two Patients and Clinical Implications

Im menschlichen Körper fungiert die Leber als eine gewaltige chemische Verarbeitungsanlage, die das Blut filtert und Galle produziert, eine Flüssigkeit, die bei der Verdauung von Fetten hilft. Diese Galle fließt durch ein Netzwerk aus engen Röhren, den sogenannten Gängen, um den Dünndarm zu erreichen. Manchmal bilden sich Steine in diesen Gängen, die den Fluss blockieren und Schmerzen, Infektionen oder Jaundice (Gelbsucht), eine Gelbfärbung der Haut, verursachen können. Um diese Blockaden zu beseitigen, wenden Ärzte häufig ein Verfahren namens endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie oder ERCP an. Während dieses Prozesses wird ein flexibler Schlauch durch die Kehle in den Darm geführt, um die Gallengänge zu erreichen. Ärzte können dann winzige Werkzeuge verwenden, um Steine zu entfernen oder kleine Kunststoffröhren, sogenannte Stents, zu platzieren, um die Gänge offen zu halten. Obwohl dies eine Standardbehandlung und lebensrettende Maßnahme ist, beinhaltet sie das Überwinden einer Barriere zwischen dem sterilen Gallensystem und dem bakterienreichen Darm, was ein kleines Risiko birgt, eine Infektion in die Leber einzuschleppen.

Zwei Forscher eines Krankenhauses in China teilten kürzlich die Berichte über zwei Patienten, die nach genau diesem Eingriff eine schwere Komplikation entwickelten. In beiden Fällen hatten die Patienten erfolgreich eine ERCP zur Behandlung blockierter Gallengänge durch Steine durchlaufen, entwickelten aber Wochen später einen pyogenen Leberabszess. Dies ist eine Ansammlung von Eiter, die sich in der Leber bildet, wenn Bakterien in das Gewebe eindringen. Die Ärzte beschrieben, wie diese Infektionen auftraten, wie sie mittels bildgebender Verfahren identifiziert wurden und wie die Patienten behandelt wurden. Ihr Bericht hebt hervor, dass diese Komplikation zwar selten ist, aber eine reale Möglichkeit darstellt, auf die Ärzte achten müssen, insbesondere wenn Patienten eine Vorgeschichte von Gallenoperationen oder Zysten in ihrer Leber haben.

Der erste Patient war eine zweiundvierzigjährige Frau, die wegen einer schweren Entzündung der Bauchspeicheldrüse infolge von Gallensteinen stationär aufgenommen worden war. Ihre Behandlung umfasste eine Kombination von Operationen, einschließlich der Entfernung ihrer Gallenblase, einer Operation zur Reinigung ihres Gallengangs und einer ERCP, bei der ein Stent platziert wurde, um den Gang offen zu halten. Sie hatte auch eine kleine, flüssigkeitsgefüllte Tasche, eine Zyste, in ihrer Leber, die während der Operation entleert wurde. Mehrere Wochen lang schien sie sich gut zu erholen. Doch nachdem der Stent entfernt und der Gallengang mit einem Ballon gesäubert worden war, bekam sie starke Schmerzen im rechten Oberbauch. Sie bekam Schüttelfrost und ein hohes Fieber von neununddreißig Grad Celsius. Bluttests zeigten eine hohe Anzahl an weißen Blutkörperchen, und Entzündungsmarker waren erhöht. Eine CT-Untersuchung, die Röntgenstrahlen nutzt, um detaillierte Bilder aus dem Inneren des Körpers zu erstellen, enthüllte, dass der Bereich in ihrer Leber, in dem die Zyste entleert worden war, sich in einen großen Abszess verwandelt hatte. Die Ärzte nutzten Ultraschall, um eine dünne Nadel in die Eiteransammlung zu führen und diese zu drainieren. Die entnommene Flüssigkeit enthielt zwei Arten von Bakterien, die häufig im Darm vorkommen: Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae. Nach der Drainage und einer Antibiotikakur schrumpfte der Abszess signifikant, und sie wurde in gutem Gesundheitszustand aus dem Krankenhaus entlassen.

Der zweite Patient war ein zweiundsechzigjähriger Mann, der mit Gallensteinen eingeliefert wurde, die in seinen Hauptgallengang gewandert waren, was eine vollständige Blockade und einen schweren Ikterus verursachte. Er unterzog sich einer ERCP, bei der die Ärzte einen kleinen Muskel am Eingang des Gallengangs einschnitten, um die Steinentfernung zu ermöglichen, und einen Stent platzierten, um den Durchgang offen zu halten. Sechs Tage nach dem Eingriff entwickelte auch er intensive Schmerzen, Schüttelfrost und ein Fieber von neununddreißig Grad Celsius. Ein CT-Scan zeigte einen neuen, dunklen Fleck auf der rechten Seite seiner Leber, der dreiunddreißig Millimeter mal sechsundzwanzig Millimeter groß war und vor der Operation nicht vorhanden gewesen war. Seine Blutwerte waren alarmierend; ein Protein namens Procalcitonin, das bei schweren bakteriellen Infektionen stark ansteigt, war extrem hoch, und seine Nieren funktionierten kaum noch. Wie beim ersten Patienten wurde er mit denselben zwei Arten von Bakterien mit einem Leberabszess diagnostiziert. Er unterzog sich einem ähnlichen Verfahren, um den Eiter durch die Haut zu drainieren. Innerhalb von zwei Tagen nach der Drainage sank sein Fieber und seine Blutwerte begannen sich zu normalisieren. Er wurde einige Tage später entlassen und blieb bei einem Nachuntersuchungsbesuch einen Monat später gesund.

Die Autoren des Berichts merken an, dass die Entwicklung eines solchen Abszesses nach einer ERCP wahrscheinlich dadurch geschieht, dass das Verfahren vorübergehend die natürliche Barriere zwischen dem Darm und den Gallengängen durchbricht. Dies ermöglicht es Darmbakterien, rückwärts in die Leber zu wandern. Das Vorhandensein eines Stents kann manchmal dazu führen, dass Bakterien einen schleimigen Belag, ein sogenanntes Biofilm, bilden, der sie vor den Abwehrmechanismen des Körpers schützt. Wenn der Stent blockiert ist oder wenn Steine zurückbleiben, kann die Galle stagnieren, was eine ideale Umgebung schafft, damit sich diese Bakterien vermehren und eine Infektion verursachen. Im ersten Fall trat die Infektion genau dort auf, wo eine Leberzyste entleert worden war, was darauf hindeutet, dass sich die Bakterien in diesem spezifischen Raum angesiedelt haben könnten. In beiden Fällen waren die gefundenen Bakterien typisch für jene, die vom Darm zur Leber wandern.

Um diese Infektionen frühzeitig zu erkennen, betonen die Ärzte die Wichtigkeit, genau auf Symptome wie Fieber, Schüttelfrost und Bauchschmerzen nach dem Eingriff zu achten. Wenn ein Patient diese Anzeichen zeigt, insbesondere wenn er erhöhte Entzündungswerte im Blut aufweist, ist eine CT-Untersuchung oder ein Ultraschall notwendig, um nach einem Abszess zu suchen. Der Bericht legt nahe, dass, sobald ein Abszess gefunden wird, die effektivste Behandlung darin besteht, den Eiter mittels einer bildgesteuerten Nadel zu drainieren, kombiniert mit Antibiotika, die gezielt gegen die gefundenen Bakterien wirken. Die Studie behauptet nicht, dass ERCP gefährlich oder Abszesse häufig sind; vielmehr dient sie als Erinnerung daran, dass der Körper auch nach erfolgreichen Eingriffen manchmal auf unerwartete Weise reagieren kann. Durch die frühzeitige Erkennung der Anzeichen und die Behandlung der Infektion mittels Drainage und Medikamenten konnten beide Individuen dieser Serie vollständig genesen. Die zentrale Erkenntnis ist, dass die ERCP zwar ein wichtiges Instrument zur Klärung blockierter Gänge ist, Ärzte jedoch wachsam bleiben müssen gegenüber dieser seltenen, aber schwerwiegenden Komplikation, um sicherzustellen, dass jegliche Anzeichen einer Infektion sofort mit modernen bildgebenden Verfahren untersucht werden.