Pyogenic Liver Abscess Following ERCP and Biliary Stenting: A Case Series of Two Patients and Clinical Implications

在人体内，肝脏扮演着一个巨大的化学处理厂的角色，负责过滤血液并产生胆汁，这是一种有助于消化脂肪的液体。这种胆汁通过被称为胆管的细窄管道网络进行传输，最终到达小肠。有时，结石会在这些管道中形成，从而阻塞流动，引起疼痛、感染或黄疸（皮肤变黄）。为了清除这些阻塞，医生经常使用一种名为经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的程序。在这一过程中，一根柔性管被引导下咽喉进入肠道，以到达胆管。随后，医生可以使用微型工具移除结石，或放置被称为支架的小型塑料管以保持胆管通畅。虽然这是一种标准且挽救生命的治疗方法，但它涉及跨越无菌胆汁系统与充满细菌的肠道之间的屏障，这带有将感染引入肝脏的微小风险。

来自中国一家医院的两名研究人员最近分享了两个患者的故事，这两名患者在接受上述程序治疗后出现了严重的并发症。在这两个案例中，患者都成功通过 ERCP 治疗了由结石引起的胆管阻塞，但在几周后，他们都出现了脓肿性肝脓肿。这是一种当细菌侵入组织时在肝脏内部形成的脓液囊肿。医生描述了这些感染是如何出现的，如何通过影像扫描进行识别，以及如何对患者进行治疗。他们的报告强调，尽管这种并发症很罕见，但它是医生必须留意的现实可能性，特别是当患者有胆道手术史或肝脏囊肿时。

第一位患者是一名四十二岁的女性，因胆结石引起的严重胰腺炎症而入院。她的治疗涉及一系列手术，包括切除胆囊、清理胆管的手术，以及通过 ERCP 置入支架以保持胆管通畅。她还有一个位于肝脏内的微小液态囊肿（或称囊肿），在手术期间进行了引流。在随后的几周内，她似乎恢复得很好。然而，在支架被移除且胆管经气囊清理干净后，她开始感到右上腹部剧烈疼痛。她出现了畏寒和高达三十九摄氏度的高热。血检显示她的白细胞计数升高，炎症指标也上升。CT 扫描（一种利用 X 射线创建人体内部详细图像的技术）显示，在她肝脏中曾进行过囊肿引流的区域，已经演变成了一个巨大的脓肿。医生使用超声引导一根细针进入脓液囊肿进行引流。收集到的液体中含有两种常见的肠道细菌：大肠埃希菌（Escherichia coli）和克雷伯氏菌（Klebsiella pneumoniae）。经过引流和一段时间的抗生素治疗后，脓肿显著缩小，她得以康复出院。

第二位患者是一名六十二岁的男性，因胆结石移入胆总管导致完全性阻塞和严重的黄疸而就诊。他接受了 ERCP 手术，医生切开胆管入口处的一小块肌肉以利于移除结石，并放置了支架以保持通道开放。术后六天，他也出现了剧烈的疼痛、畏寒和三十九摄氏度的高热。CT 扫描显示，在他手术前并未存在的肝脏右侧出现了一个新的暗点，大小为 32 毫米乘以 26 毫米。他的血检结果令人担忧：一种在严重细菌感染期间会急剧升高的蛋白质——降钙素原水平极高，且他的肾脏功能正处于衰竭状态。与第一位患者一样，他被诊断为由同两种细菌引起的肝脓肿。他接受了类似的经皮穿刺引流术。在引流后的两天内，他的发热症状消失，血液指标开始恢复正常。他在几天后出院，并在一个月后的随访中保持健康。

报告作者指出，ERCP 后发生此类脓肿的原因可能是该程序暂时打破了肠道与胆管之间的天然屏障。这使得肠道细菌能够向后逆行进入肝脏。支架的存在有时会鼓励细菌形成一层被称为“生物膜”的黏性涂层，从而保护它们免受人体防御机制的攻击。如果支架发生阻塞或残留有结石，胆汁就会停滞，为这些细菌繁殖并引发感染创造完美的环境。在第一个案例中，感染恰好出现在引流过肝囊肿的位置，这表明细菌可能沉积在了那个特定的空间。在两个案例中，发现的细菌都是典型的从肠道向肝脏迁移的细菌。

为了及早发现这些感染，医生强调了密切关注术后症状（如发热、畏寒和腹痛）的重要性。如果患者出现这些迹象，特别是血液中的炎症指标升高，则必须进行 CT 扫描或超声检查以寻找脓肿。报告建议，一旦发现脓肿，最有效的治疗方法是使用影像引导下的穿刺技术进行引流，并结合针对特定细菌的抗生素治疗。该研究并非声称 ERCP 是危险的或脓肿是普遍现象；相反，它作为一个提醒，即即使在手术成功的情况下，身体有时也会做出意想不到的反应。通过早期识别迹象并结合引流和药物治疗，患者可以完全康复，正如这两位患者的情况一样。核心启示是，虽然该程序是清理阻塞胆管的重要工具，但医生必须保持警惕，防范这种罕见但严重的并发症，确保任何感染迹象都能通过现代影像工具得到立即调查。