Pyogenic Liver Abscess Following ERCP and Biliary Stenting: A Case Series of Two Patients and Clinical Implications

Nel corpo umano, il fegato agisce come un enorme impianto di lavorazione chimica, filtrando il sangue e producendo bile, un fluido che aiuta a digerire i grassi. Questa bile viaggia attraverso una rete di tubi stretti chiamati dotti per raggiungere l'intestino tenue. A volte, dei calcoli si formano in questi dotti, bloccando il flusso e causando dolore, infezione o ittero, ovvero un ingiallimento della pelle. Per liberare questi blocchi, i medici utilizzano spesso una procedura chiamata colangioampulopancreatografia retrograda endoscopica, o ERCP. Durante questo processo, un tubo flessibile viene guidato giù per la gola e nell'intestino per raggiungere i dotti biliari. I medici possono quindi utilizzare piccoli strumenti per rimuovere i calcoli o inserire piccoli tubi di plastica, noti come stent, per mantenere aperti i dotti. Sebbene questa sia una procedura standard e salvavita, essa comporta l'attraversamento di una barriera tra il sistema biliare sterile e l'intestino ricco di batteri, il che comporta un piccolo rischio di introdurre un'infezione nel fegato.

Due ricercatori di un ospedale in Cina hanno recentemente condiviso le storie di due pazienti che hanno sviluppato una complicazione seria dopo aver subito proprio questa procedura. In entrambi i casi, i pazienti avevano sottoposto con successo un'ERCP per trattare dotti biliari ostruiti da calcoli, ma settimane dopo, hanno sviluppato un ascesso epatico piogenico. Si tratta di una sacca di pus che si forma all'interno del fegato quando i batteri invadono il tessuto. I medici hanno descritto come queste infezioni siano apparse, come siano state identificate tramite scansioni per immagini e come i pazienti siano stati trattati. Il loro rapporto evidenzia che, sebbene questa complicazione sia rara, è una reale possibilità che i medici devono monitorare, specialmente quando i pazienti hanno una storia di chirurgia biliare o cisti nel fato.

La prima paziente era una donna di quarantadue anni che era stata ricoverata per una grave infiammazione del pancreas causata da calcoli biliari. Il suo trattamento ha comportato una combinazione di interventi chirurgici, inclusa la rimozione della colecisti, un'operazione per liberare il dotto biliare e un'ERCP dove è stato inserito uno stent per mantenere aperto il dotto. Aveva anche una piccola sacca piena di fluido, o cisti, nel fegato che è stata drenata durante l'operazione. Per diverse settimane, sembrava stare recuperando bene. Tuttavia, dopo che lo stent è stato rimosso e il dotto biliare è stato pulito con un palloncino, ha iniziato a sentire un forte dolore al lato superiore destro dell'addome. Ha sviluppato brividi e una febbre alta che raggiungeva i trentanove gradi Celsius. Gli esami del sangue hanno mostrato che il suo conteggio dei globuli bianchi era alto e i marcatori dell'infiammazione erano elevati. Una TC, che utilizza i raggi X per creare immagini dettagliate dell'interno del corpo, ha rivelato che l'area del fegato in cui la cisti era stata drenata si era trasformata in un grande ascesso. I medici hanno usato l'ecografia per guidare un ago sottile nella sacca di pus e drenarla. Il fluido raccolto conteneva due tipi di batteri comunemente presenti nell'intestino: Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae. Dopo il drenaggio e un ciclo di antibiotici, l'ascesso si è ridotto significativamente e lei è stata dimessa dall'ospedale in buone condizioni di salute.

Il secondo paziente era un uomo di sessantadue anni che è arrivato con calcoli biliari che si erano spostati nel suo dotto biliare comune, causando un blocco completo e una grave ittero. È stato sottoposto a un'ERCP in cui i medici hanno tagliato un piccolo muscolo all'ingresso del dotto biliare per consentire la rimozione dei calcoli e hanno inserito uno stent per mantenere aperto il passaggio. Sei giorni dopo la procedura, ha sviluppato anche un dolore intenso, brividi e una febbre di trentanove gradi Celsius. Una TC ha mostrato una nuova macchia scura sul lato destro del suo fegato, di trentadue millimetri per ventisei millimetri, che non era presente prima dell'intervento. I suoi esami del sangue erano allarmanti; una proteina chiamata procalcitonina, che sale bruscamente durante le gravi infezioni batteriche, era estremamente alta, e i suoi reni stavano faticando a funzionare. Come il primo paziente, è stato diagnosticato un ascesso epatico causato dagli stessi due tipi di batteri. È stato sottoposto a una procedura simile per drenare il pus attraverso la pelle. Entro due giorni dal drenaggio, la sua febbre è scesa e i suoi marcatori ematici hanno iniziato a tornare alla normalità. È stato dimesso alcuni giorni dopo e rimaneva in salute durante una visita di controllo un mese dopo.

Gli autori del rapporto osservano che lo sviluppo di un tale ascesso dopo l'ERCP probabilmente accade perché la procedura rompe temporaneamente la barriera naturale tra l'intestino e i dotti biliari. Ciò consente ai batteri intestinali di viaggiare all'indietro verso il fegato. La presenza di uno stent può talvolta incoraggiare i batteri a formare un rivestimento viscoso, noto come biofilm, che li protegge dalle difese del corpo. Se lo stent si ostruisce o se rimangono dei calcoli, la bile può ristagnare, creando un ambiente perfetto per questi batteri per moltiplicarsi e causare un'infezione. Nel primo caso, l'infezione è apparsa esattamente dove una cisti epatica era stata drenata, suggerendo che i batteri potrebbero essersi depositati in quello spazio specifico. In entrambi i casi, i batteri trovati erano tipici di quelli che viaggiano dall'intestino al fegato.

Per individuare precocemente queste infezioni, i medici sottolineano l'importanza di prestare molta attenzione a sintomi come febbre, brividi e dolore addominale dopo la procedura. Se un paziente mostra questi segni, specialmente se presenta livelli elevati di marcatori infiammatori nel sangue, è necessaria una TC o un'ecografia per cercare un ascesso. Il rapporto suggerisce che, una volta trovato un ascesso, il trattamento più efficace è drenare il pus utilizzando un ago guidato dalle immagini, combinato con antibiotici che mirano ai batteri specifici trovati. Lo studio non afferma che l'ERCP sia pericolosa o che gli ascessi siano comuni; piuttosto, serve come promemoria del fatto che, anche con procedure di successo, il corpo può talvolta reagire in modi inaspettati. Riconoscendo i segni precocemente e trattando l'infezione con il drenaggio e la medicazione, i pazienti possono guarire completamente, come è accaduto a entrambi gli individui in questa serie. La chiave di volta è che, sebbene la procedura sia uno strumento vitale per liberare i dotti ostruiti, i medici devono rimanere vigili per questa complicazione rara ma seria, assicurando che qualsiasi segno di infezione venga indagato immediatamente con moderni strumenti di imaging.