Pyogenic Liver Abscess Following ERCP and Biliary Stenting: A Case Series of Two Patients and Clinical Implications

No corpo humano, o fígado atua como uma enorme usina de processamento químico, filtrando o sangue e produzindo bile, um fluido que ajuda a digerir gorduras. Esta bile viaja através de uma rede de tubos estreitos chamados ductos para chegar ao intestino delgado. Às vezes, pedras se formam nestes ductos, bloqueando o fluxo e causando dor, infecção ou icterícia, um amarelamento da pele. Para limpar estes bloqueios, os médicos frequentemente utilizam um procedimento chamado colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, ou ERCP. Durante este processo, um tubo flexível é guiado pela garganta e para dentro do intestino para alcançar os ductos biliares. Os médicos podem então usar ferramentas minúsculas para remover pedras ou colocar pequenos tubos de plástico, conhecidos como stents, para manter os ductos abertos. Embora este seja um tratamento padrão e salvador de vidas, envolve cruzar uma barreira entre o sistema biliar estéril e o intestino repleto de bactérias, o que carrega um pequeno risco de introduzir infecção no fígado.

Dois pesquisadores de um hospital na China compartilharam recentemente as histórias de dois pacientes que desenvolveram uma complicação séria após passarem por este exato procedimento. Em ambos os casos, os pacientes haviam passado com sucesso por uma ERCP para tratar ductos biliares bloqueados causados por pedras, mas semanas depois, desenvolveram um abscesso hepático piogênico. Este é um foco de pus que se forma dentro do fígado quando as bactérias invadem o tecido. Os médicos descreveram como estas infecções apareceram, como foram identificadas usando exames de imagem e como os pacientes foram tratados. O relatório deles destaca que, embora esta complicação seja rara, é uma possibilidade real que os médicos devem monitorar, especialmente quando os pacientes têm um histórico de cirurgia biliar ou cistos no fígado.

A primeira paciente foi uma mulher de quarenta e dois anos que foi admitida por uma inflamação severa do pâncreas causada por cálculos biliares. Seu tratamento envolveu uma combinação de cirurgias, incluindo a remoção de sua vesícula biliar, uma operação para limpar seu ducto biliar e uma ERCP onde um stent foi colocado para manter o ducto aberto. Ela também tinha um pequeno saco preenchido por fluido, ou cisto, em seu fígado que foi drenado durante a operação. Por várias semanas, ela pareceu estar se recuperando bem. No entanto, após o stent ser removido e o ducto biliar ser limpo com um balão, ela começou a sentir uma dor severa no lado superior direito do abdômen. Ela desenvolveu calafrios e uma febre alta que atingiu trinta e nove graus Celsius. Exames de sangue mostraram que sua contagem de glóbulos brancos estava alta e os marcadores de inflamação estavam elevados. Uma tomografia computadorizada, que utiliza raios X para criar imagens detalhadas do interior do corpo, revelou que a área em seu fígado onde o cisto havia sido drenado tornou-se um grande abscesso. Os médicos usaram ultrassom para guiar uma agulha fina para dentro do foco de pus e drená-lo. O fluido coletado continha dois tipos de bactérias comumente encontradas no intestino: Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae. Após a drenagem e um curso de antibióticos, o abscesso diminuiu significativamente e ela recebeu alta do hospital em boas condições de saúde.

O segundo paciente foi um homem de sessenta e dois anos que chegou com cálculos biliares que se moveram para seu ducto biliar comum, causando um bloqueio completo e icterícia severa. Ele foi submetido a uma ERCP onde os médicos cortaram um pequeno músculo na entrada do ducto biliar para permitir a remoção da pedra e colocaram um stent para manter a passagem aberta. Seis dias após o procedimento, ele também desenvolveu dor intensa, calafrios e uma febre de trinta e nove graus Celsius. Uma tomografia computadorizada mostrou uma nova mancha escura no lado direito de seu fígado, medindo trinta e dois milímetros por vinte e seis milímetros, que não estava presente antes da cirurgia. Seus exames de sangue eram alarmantes; uma proteína chamada procalcitonina, que sobe bruscamente durante infecções bacterianas graves, estava extremamente alta, e seus rins estavam lutando para funcionar. Como o primeiro paciente, ele foi diagnosticado com um abscesso hepático causado pelos mesmos dois tipos de bactérias. Ele passou por um procedimento semelhante para drenar o pus através de sua pele. Em dois dias após a drenagem, sua febra cedeu e seus marcadores sanguíneos começaram a retornar ao normal. Ele recebeu alta alguns dias depois e permaneceu saudável em uma visita de acompanhamento um mês depois.

Os autores do relatório observam que o desenvolvimento de tal abscesso após a ERCP provavelmente ocorre porque o procedimento quebra temporariamente a barreira natural entre o intestino e os ductos biliares. Isso permite que as bactérias do intestino viajem para trás, em direção ao fígado. A presença de um stent pode, às vezes, encorajar as bactérias a formar uma camada viscosa, conhecida como biofilme, que as protege das defesas do corpo. Se o stent ficar bloqueado ou se houver pedras remanescentes, a bile pode estagnar, criando um ambiente perfeito para que estas bactérias se multipliquem e causem uma infecção. No primeiro caso, a infecção apareceu exatamente onde um cisto hepático havia sido drenado, sugerindo que as bactérias podem ter se instalado naquele espaço específico. Em ambos os casos, as bactérias encontradas eram típicas daquelas que viajam do intestino para o fígado.

Para detectar estas infecções precocemente, os médicos enfatizam a importância de prestar atenção cuidadosa a sintomas como febre, calafrios e dor abdominal após o procedimento. Se um paciente apresentar estes sinais, especialmente se tiver níveis elevados de marcadores inflamatórios em seu sangue, uma tomografia computadorizada ou ultrassom é necessária para procurar um abscesso. O relatório sugere que, uma vez encontrado um abscesso, o tratamento mais eficaz é drenar o pus usando uma agulha guiada por imagem, combinada com antibióticos que visem as bactérias específicas encontradas. O estudo não afirma que a ERCP é perigosa ou que os abscessos são comuns; em vez disso, serve como um lembrete de que, mesmo com procedimentos bem-sucedidos, o corpo pode, às vezes, reagir de maneiras inesperadas. Ao reconhecer os sinais precocemente e tratar a infecção com drenagem e medicação, os pacientes podem se recuperar totalmente, como ambos os indivíduos nesta série de casos fizeram. A principal lição é que, embora o procedimento seja uma ferramenta vital para limpar os ductos bloqueados, os médicos devem permanecer vigilantes para esta complicação rara, mas séria, garantindo que quaisquer sinais de infecção sejam investigados imediatamente com ferramentas de imagem modernas.