Pyogenic Liver Abscess Following ERCP and Biliary Stenting: A Case Series of Two Patients and Clinical Implications

In het menselijk lichaam fungeert de lever als een enorme chemische verwerkingsinstallatie die het bloed filtert en gal produceert, een vloeistof die helpt bij de vertering van vetten. Deze gal reist via een netwerk van smalle buisjes, de galwegen, om de dunne darm te bereiken. Soms vormen zich stenen in deze wegen, wat de doorstroming blokkeert en pijn, infectie of geelzucht (een vergeling van de huid) veroorzaakt. Om deze blokkades te verhelpen, gebruiken artsen vaak een procedure genaamd endoscopische retrograde cholangiopancreatografie, of ERCP. Tijdens dit proces wordt een flexibele slang via de keel naar de darm geleid om de galwegen te bereiken. Artsen kunnen dan kleine instrumenten gebruiken om stenen te verwijderen of kleine plastic buisjes, bekend als stents, te plaatsen om de wegen open te houden. Hoewel dit een standaard en levensreddende behandeling is, houdt het het oversteken van een barrière in tussen het steriele galstelsel en de bacterierijke darm, wat een klein risico met zich meebrengt op het introduceren van een infectie in de lever.

Twee onderzoekers van een ziekenhuis in China deelden onlangs de verhalen van twee patiënten die een ernstige complicatie ontwikkelden na het ondergaan van precies deze procedure. In beide gevallen hadden de patiënten succesvol een ERCP ondergaan om geblokkeerde galwegen te behandelen als gevolg van stenen, maar weken later ontwikkelden zij een pyogene leverabces. Dit is een zak met pus die in de lever ontstaat wanneer bacteriën het weefsel binnendringen. De artsen beschreven hoe deze infecties ontstonden, hoe ze werden geïdentificeerd met behulp van beeldvormende scans en hoe de patiënten werden behandeld. Hun rapport benadrukt dat hoewel deze complicatie zeldzaam is, het een reële mogelijkheid is waar artsen rekening mee moeten houden, vooral wanneer patiënten een geschiedenis hebben van galoperaties of cysten in hun lever.

De eerste patiënt was een vierënjtwintigjarige vrouw die werd opgenomen voor ernstige ontsteking van de pancreas veroorzaakt door galstenen. Haar behandeling omvatte een combinatie van operaties, waaronder de verwijdering van haar galblaas, een operatie om haar galgang vrij te maken en een ERCP waarbij een stent werd geplaatst om de gang open te houden. Ze had ook een kleine, met vocht gevulde zak, of cyste, in haar lever die tijdens de operatie werd gedraineerd. Voor enkele weken leek ze goed te herstellen. Echter, nadat de stent was verwijderd en de galgang met een ballon was schoongemaakt, begon ze hevige pijn te voelen in de rechter bovenkant van haar buik. Ze kreeg last van rillingen en een hoge koorts die dertig negen graden Celsius bereikte. Bloedonderzoek toonde aan dat haar witte bloedcelgetal hoog was en ontstekingswaarden verhoogd waren. Een CT-scan, die röntgenstraling gebruikt om gedetailleerde beelden van de binnenkant van het lichaam te maken, onthulde dat het gebied in haar lever waar de cyste was gedraineerd, was veranderd in een grote abces. Artsen gebruikten een echografie om een dunne naald in de puszak te leiden en deze te draineren. Het verzamelde vocht bevatte twee soorten bacteriën die veel voorkomen in de darmen: Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae. Na de drainage en een kuur met antibiotica kromp de abces aanzienlijk en werd ze in goede gezondheid ontslagen uit het ziekenhuis.

De tweede patiënt was een zesenzestigjarige man die binnenkwam met galstenen die in zijn gemeenschappelijke galgang waren geschoven, wat een volledige blokkade en ernstige geelzucht veroorzaakte. Hij onderging een ERCP waarbij artsen een klein spiertje bij de ingang van de galgang do cuten om steenverwijdering mogelijk te maken en een stent plaatsten om de doorgang open te houden. Zes dagen na de procedure ontwikkelde hij ook intense pijn, rillingen en een koorts van dertig negen graden Celsius. Een CT-scan toonde een nieuwe, donkere plek in de rechterzijde van zijn lever, met een afmeting van drieëndertig millimeter bij zesentwintig millimeter, die vóór de operatie niet aanwezig was. Zijn bloedwaarden waren alarmerend; een eiwit genaamd procalcitonine, dat scherp stijgt tijdens ernstige bacteriële infecties, was extreem hoog, en zijn nieren functioneerden moeizaam. Net als de eerste patiënt werd hij gediagnosticeerd met een leverabces veroorzaakt door dezelfde twee soorten bacteriën. Hij onderging een vergelijkbare procedure om de pus via zijn huid te draineren. Binnen twee dagen na de drainage zakte zijn koorts en begonnen zijn bloedwaarden te normaliseren. Hij werd enkele dagen later ontslagen en bleef gezond tijdens een controlebezoek een maand later.

De auteurs van het rapport merken op dat de ontwikkeling van een dergelijke abces na ERCP waarschijnlijk gebeurt omdat de procedure tijdelijk de natuurlijke barrière tussen de darm en de galwegen afbreekt. Dit stelt darmbacteriën in staat om achterwaarts naar de lever te reizen. De aanwezigheid van een stent kan soms bacteriën stimuleren om een slijmachtige laag te vormen, een biofilm genoemd, die hen beschermt tegen de afweer van het lichaam. Als de stent verstopt raakt of als er achtergebleven stenen zijn, kan de gal stagneren, wat een perfecte omgeving creëert voor deze bacteriën om zich te vermenigvuldigen en een infectie te veroorzaken. In het eerste geval ontstond de infectie precies op de plek waar een levercyste was gedraineerd, wat suggereert dat de bacteriën zich in die specifieke ruimte kunnen hebben genesteld. In beide gevallen waren de gevonden bacteriën typerend voor die welke van de darm naar de lever reizen.

Om deze infecties vroegtijdig op te merken, benadrukken de artsen het belang van nauwlettende aandacht voor symptomen zoals koorts, rillingen en buikpijn na de procedure. Als een patiënt deze tekenen vertoont, vooral bij verhoogde niveaus van ontstekingsmarkers in het bloed, is een CT-scan of echografie noodzakelijk om naar een abces te zoeken. Het rapport suggelt dat zodra een abces wordt gevonden, de meest effectieve behandeling het draineren van de pus is met behulp van een naald die door beeldvorming wordt gestuurd, gecombineerd met antibiotica die gericht zijn op de specifieke bacteriën. De studie beweert niet dat ERCP gevaarlijk is of dat abscessen veel voorkomen; het dient eerder als een herinnering dat zelfs bij succesvolle procedures het lichaam soms op onverwachte manieren kan reageren. Door de tekenen vroegtijdig te herkennen en de infectie te behandelen met drainage en medicatie, kunnen patiënten volledig herstellen, zoals beide individuen in deze serie deden. De belangrijkste les is dat, hoewel de procedure een essentieel hulpmiddel is om geblokkeerde wegen vrij te maken, artsen waakzaam moeten blijven voor deze zeldzame maar ernstige complicatie, en ervoor moeten zorgen dat elk teken van infectie onmiddellijk wordt onderzocht met moderne beeldvormingsinstrumenten.