Trends in indications and techniques of corneal Transplantation from 2010 through 2024 at a tertiary referral centre in Rabat, Morocco

النافذة الصافية والسحب المتلاشية

تخيل عينك كأنها كاميرا عالية الدقة. لكي تلتقط الكاميرا صورة حادة، يجب أن تكون العدسة الزجاجية الأمامية — القرنية — صافية وناعمة تماماً. أحياناً، تتعرض هذه القطعة الزجاجية للخدش، أو الندوب، أو تبدأ في البروز مثل بالون مشوه. عندما يكون الضرر عميقاً جداً بحيث لا يمكن إصلاحه بالقطرات أو بجراحة الليزر، يضطر الأطباء لاستبدال الزجاج المكسور بآخر جديد. هذا ما يسمى بزراعة القرنية. الأمر يشبه استبدال زجاج أمامي مهشم بآخر جديد ونقي لتتمكن من رؤية الطريق مرة أخرى.

لعقود من الزمن، كانت الطريقة القياسية للقيام بذلك هي استبدال سمك الزجاج بالكامل، تماماً مثل استبدال لوح كامل من زجاج النوافذ. ولكن مؤخراً، تعلم الأطباء أنه يمكنهم أن يكونوا أكثر مهارة، مثل صانع الزجاج الماهر، حيث يستبدلون الطبقة المعطوبة فقط. إذا كانت الطبقة الخلفية معتمة، يستبدلون الخلفية فقط؛ وإذا كان الجزء الأمامي مشوهاً، يستبدلون الجزء الأمامي فقط. تبحث هذه الورقة في كيفية تغير تقنيات "استبدال الزجاج" هذه على مدار 15 عاماً في مستشفى رئيسي في الرباط، المغرب. إنها قصة حول كيفية تغير الأسباب التي تجعل الناس بحاجة إلى نوافذ جديدة، وكيف أصبحت الأدوات التي يستخدمها الأطباء لإصلاحها أكثر دقة وأقل توغلاً.

---

قصة الـ 3,097 نافذة جديدة

بين عامي 2010 و2024، قام فريق من الأطباء في مستشفى الشيخ زايد الجامعي بالرباط، المغرب، بإجراء عمليات زراعة قرنية لـ 3,097 مريضاً. كل "الزجاج" الجديد (القرنيات المتبرع بها) المستخدم في هذه الجراحات جاء من بنوك العيون في الولايات المتحدة، حيث تم شحنه إلى المغرب. راجع الباحثون سجلات كل مريض من هؤلاء المرضى لمعرفة ما كان يعاني منه في عيونهم، وأعمارهم، والطريقة الجراحية التي اختارها الأطباء.

من الذي احتاج إلى النوافذ الجديدة؟
كان المرضى مزيجاً من مختلف الأعمار، تراوحت من سنة واحدة إلى 94 عاماً، وكان المريض "المتوسط" يبلغ من العمر 37 عاماً. ومع ذلك، كانت المجموعة شابة بشكل مفاجئ. الكتلة الأكبر من المرضى (42.3%) كانوا تتراوح أعمارهم بين 18 و40 عاماً. وهذا يختلف تماماً عما يحدث في أماكن مثل الولايات المتحدة أو أوروبا، حيث يكون معظم الأشخاص الذين يحتاجون لهذه الجراحات أكبر سناً. في المغرب، كان المتهم الرئيسي هو حالة تسمى القرنية المخروطية (Keratoconus). تخيل القرنية المخروطية كأنها نقطة ضعف في القرنية تبرز ببطء نحو الخارج، محولةً العدسة الناعمة إلى عدسة متعرجة ومشوهة. وقد شكلت هذه الحالة ما يقرب من نصف (47.56%) جميع العمليات.

السبب الثاني الأكثر شيوعاً كان الاعتلال القرني الفقاعي (Bullous Keratopathy)، والذي يحدث عندما تتضرر الطبقة الداخلية للقرنية (غالباً بعد جراحات عينية أخرى مثل إزالة المياه البيضاء) وتمتلئ العين بالسوائل، مما يجعلها تبدو مثل بالون معتم ومنتفخ. شكل هذا حوالي 20% من الحالات. أما المجموعة الثالثة فكانت تعاني من ندبات ناتجة عن إصابات أو عدوى قديمة، وهو ما شكل حوالي 11%.

كيف تغيرت الأسباب بمرور الوقت
لاحظ الباحثون تحولاً مثيراً للاهتمام في "السبب" وراء هذه الجراحات. في السنوات الأولى من الدراسة (حوالي عامي 2014 و2015)، كانت القرنية المخروطية هي الملك بلا منازع، حيث شكلت أكثر من 60% من جميع الحالات. ولكن مع مرور الوقت، بدأت حصتها في التقلص، لتصل إلى حوالي 37% بحلول عام 2024. لماذا؟ يشير المؤلفون إلى أن الأطباء أصبحوا أفضل في رصد البروز في وقت مبكر واستخدام علاج يسمى "الربط التقاطعي" (Cross-linking) لتقوية القرنية قبل أن تسوء الحالة لدرجة تستدي الزراعة.

في الوقت نفسه، كانت الحاجة إلى الجراحة بسبب العيون المنتفخة والممتلئة بالسوائل (الاعتلال القرني الفقاعي) تتزايد باطراد. بدأت بنسبة 10% تقريباً في عام 2010 ونمت لتصل إلى ما يقرب من 27% بحلول عام 2024. وهذا يعكس ما يحدث عالمياً: فمع طول عمر الناس وزيادة عمليات إزالة المياه البيضاء، ينتهي الأمر بالمزيد منهم في الحاجة إلى مساعدة في الطبقة الداخلية لقرنيتهم في وقت لاحق من حياتهم.

كيف تغيرت الجراحة
تطورت الطريقة التي أجراها الأطباء للزراعة أيضاً، من نهج "القوة الغاشمة" إلى نهج "الدقة الجراحية".

• الطريقة القديمة (PKP): لفترة طويلة، كان المعيار هو "ترقيع القرنية النافذ" (Penetrating Keratoplasty). هذا يشبه استخدام مطرقة وإزميل على النافذة بأكملها واستبدال اللوح الزجاجي بالكامل. في عام 2010، كانت هذه الطريقة تُستخدم في 97% من الحالات. وبحلول عام 2024، انخفض هذا الرقم إلى 57%.
• الطريقة الجديدة (Lamellar): بدأ الأطباء في استخدام تقنيات تستبدل الطبقة المتضررة فقط.
  • DALK: بالنسبة للقرنيات البارزة (القرنية المخروطية)، بدأوا في استخدام "ترقيع القرنية الطبقي الأمامي العميق". هذا يشبه استبدال الجزء الأمامي المنبعج من الزجاج مع الحفاظ على الطبقة الخلفية السليمة. نمت هذه الطريقة لتصبح ثاني أكثر الجراحات شيوعاً، حيث استُخدمت في حوالي 21% من جميع الحالات.
  • DMEK: بالنسبة للعيون المنتفخة والممتلئة بالسوائل، بدأوا في استخدام "ترقيع طبقة ديسمت الداخلي". هذا يشبه استبدال الغشاء الرقيق جداً في الداخل فقط. تم إدخال هذه التقنية في عام 2018 ونمت بسرعة، لتصل إلى 23% من جميع الجراحات بحلول عام 2024.

"توقف الجائحة"
رصدت الدراسة أيضاً انخفاضاً في العمليات خلال عامي 2020 و2021. انخفض عدد عمليات الزراعة بشكل حاد خلال هذين العامين. وتوضح الورقة أن هذا لم يكن بسبب عدم حاجة الناس للجراحة، بل لأن سلاسل التوريد تعطلت. وبما أن المغرب يعتمد كلياً على استيراد القرنيات، فإن الفوضى العالمية الناتجة عن الجائحة أوقفت الشحنات. سلط هذا الضوء على نقطة ضعف رئيسية: بدون بنك عيون محلي لتخزين وتوريد القرنيات، يظل البرنامج عرضة للاضطرابات العالمية.

ما تنفيه الورقة
يؤكد المؤلفون بوضوح أن هذه الدراسة تتعلق بـ ما حدث في مستشفىهم تحديداً، وليس اختباراً لدواء جديد أو نظرية جديدة. هم لا يدعون أنهم اخترعوا هذه التقنيات؛ بل تتبعوا ببساطة كيف تبنى مستشفىهم لها. كما يشيرون إلى أنه بينما شهدوا انخفاضاً في عمليات القرنية المخروطية، لا يمكنهم إثبات السبب بالضبط باستخدام هذه البيانات وحدها، رغم اشتباههم القوي في أن السبب يعود إلى تحسن الكشف المبكر واستخدام الربط التقاطعي.

الخلاصة
على مدار 15 عاماً، تحول المستشفى في الرباط. لقد انتقلوا من إجراء عمليات استبدال "النافذة بالكامل" غالباً للشباب الذين يعانون من بروز القرنية، إلى مزيج أكثر توازناً من الجراحات. هم الآن يستخدمون تقنيات أكثر دقة، طبقة تلو الأخرى، وهي تقنيات أفضل لتعافي المريض. وبينما تظل القرنية المخروطية هي السبب الرئيسي للجراحة في المغرب، فإن ارتفاع المشاكل المرتبطة بالسوائل والتحول نحو الجراحة الحديثة والأقل توغلاً يظهر أن رعاية العيون في المغرب تواكب التوجهات العالمية. الشيء الوحيد الذي يعيقهم عن الاستقلال التام هو غياب بنك عيون محلي للحفاظ على تدفق "الزجاج" الجديد بشكل ثابت، بغض النظر عما يحدث في بقية العالم.