Trends in indications and techniques of corneal Transplantation from 2010 through 2024 at a tertiary referral centre in Rabat, Morocco

透明な窓と消えゆく雲

あなたの目を高精細カメラだと想像してみてください。カメラが鮮明な写真を撮るためには、フロントガラスであるレンズ（角膜）が完璧に透明で滑らかである必要があります。時として、そのガラスには傷がついたり、瘢痕ができたり、あるいは風船のように膨らんで歪んでしまったりすることがあります。損傷が点眼薬やレーザー手術では修復できないほど深い場合、医師は壊れたガラスを新しいものと交換しなければなりません。これが角膜移植です。それは、道路を再び見えるようにするために、割れたフロントガラスを新品のガラスに交換するようなものです。

数十年の間、この作業の標準的な方法は、ガラス板全体を交換するように、ガラスの厚み全体を入れ替えることでした。しかし最近、医師たちはより熟練した吹きガラス職人のように、壊れている特定の層だけを入れ替えることができることを学びました。もし後ろの層が濁っているなら後ろの層だけを入れ替え、もし前が歪んでいるなら前だけを入れ替えるのです。この論文は、モロッコのラバトにある主要な病院における、これら「ガラス交換」技術が15年間でどのように変化したかを考察しています。これは、人々がなぜ新しい窓を必要としているのかという理由がどのように変化しているか、そして医師がそれらを修理するために使う道具がいかに精密で低侵襲になっているかについての物語です。

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3,097個の新しい窓の物語

2010年から2024年の間に、モロッコのラバトにあるシェイク・ザイド大学病院の医師チームは、3,097人の患者に対して角膜移植を行いました。これらの手術で使用されたすべての新しい「ガラス」（ドナー角膜）は、アメリカの眼科銀行からモロッコへと輸送されてきたものです。研究者たちは、これらすべての患者の記録を遡り、彼らの目に何が起きていたのか、年齢、そして医師がどの手術方法を選択したのかを調査しました。

誰が新しい窓を必要としていたのか？
患者の年齢層は幅広く、1歳から94歳まであり、「平均的な」患者は37歳でした。しかし、このグループは驚くほど若いものでした。最大の層（42.3%）は18歳から40歳の間でした。これは、高齢者が多くなるアメリカやヨーロッパなどの状況とは大きく異なります。モロッコにおける主な原因は、円錐角膜と呼ばれる状態でした。円錐角膜とは、角膜の弱い部分がゆっくりと外側に膨らみ、滑らかなレンズを凹凸のある歪んだものに変えてしまう状態だと考えてください。この疾患は、全手術のほぼ半分（47.56%）を占めました。

二番目に多かった理由は、水疱性角膜症でした。これは角膜の内層が損傷した場合（多くの場合、白内障手術などの他の眼科手術の後）に起こり、目に液体が溜まり、曇った腫れた風船のように見える状態です。これは約20%の症例を占めました。三番目のグループは、古い感染症や外傷による瘢痕であり、約11%を占めました。

理由がどのように変化したか
研究者たちは、手術の「理由」における興味深い変化に気づきました。研究の初期（2014年や2015年頃）には、円錐角膜が絶対的な王者であり、全症例の60%以上を占めていました。しかし、時間が経つにつれてその割合は減少し始め、2024年までに約37%まで低下しました。なぜでしょうか？著者らは、医師が早期に膨らみを発見し、移植が必要になるほど悪化する前に、角膜を強化する「クロスリンキング」と呼ばれる治療法を用いる技術が向上しているためだと示唆しています。

同時に、液体が溜まった腫れた目（水疱性角膜症）による手術の必要性は着実に上昇していました。2010年には約10%でしたが、2024年までには約27%に増加しました。これは世界的な傾向を反映しています。人々が長寿になり、白内障手術を受ける機会が増えるにつれ、人生の後半で角膜の内層の助けを必要とする人が増えているのです。

手術がどのように変わったか
医師が行う移植の方法も、「力任せ」のアプローチから「外科的精密さ」を伴うアプローチへと進化しました。

• 旧来の方法 (PKP): 長い間、標準となっていたのは全層角膜移植（PKP）でした。これは、窓全体にハンマーとノミを使い、ガラスの板全体を入れ替えるようなものです。2010年には、これが97%の症例で使用されていました。2024年までに、その数字は57%に減少しました。
• 新しい方法 (層状角膜移植): 医師たちは、損傷した層だけを置き換える手法を使い始めました。
  • DALK: 膨らんだ角膜（円錐角膜）に対して、深層前部層状角膜移植（DALK）を用い始めました。これは、健康な後ろの層はそのままにして、歪んだ前側のガラスの部分だけを入れ替えるようなものです。この手法は成長し、全症例の約21%を占める第二の主要な手術となりました。
  • DMEK: 液体が溜まった腫れた目に対して、デスメト膜内皮移植（DMEK）を用い始めました。これは、ガラスの最も薄い内側のフィルムだけを入れ替えるようなものです。この技術は2018年に導入され、急速に普及し、2024年までに全手術の23%に達しました。

「パンデミックによる停滞」
研究では、2020年と2021年に手術数が減少したことも指摘されています。これらの年、移植数は急激に減少しました。論文によれば、これは人々が手術を必要としなくなったからではなく、サプライチェーンが断絶したためです。モロッコは角膜のすべてを輸入に頼っているため、パンデミックによる世界的な混乱が輸送を止めてしまったのです。これは大きな弱点を浮き彫りにしました。現地の眼科銀行が角膜を保管・供給していなければ、プログラムは世界的な混乱に対して脆弱になります。

この論文が否定していること
著者らは、この研究は彼らの特定の病院で「何が起きたか」に関するものであり、新しい薬や新しい理論をテストするためのものではないことを明確にしています。彼らはこれらの技術を発明したと主張しているのではなく、単に彼らの病院がどのようにそれらを採用していったかを追跡したのです。また、円錐角膜の手術が減少したことは確認していますが、このデータ単独ではその正確な理由を証明することはできないとしています。ただし、早期発見とクロスリンキングの使用によるものであると強く推測しています。

結論
15年間にわたり、ラバトの病院は変貌を遂げました。彼らは、若い層の膨らんだ角膜に対する「窓全体の」交換から、よりバランスの取れた手術の組み合わせへと移行しました。現在は、患者の回復により適した、より精密な層ごとの手法を使用しています。モロッコにおいて円錐角膜は依然として手術の主な理由ですが、液体に関連する問題の増加と、現代的で低侵襲な手術へのシフトは、モロッコの眼科医療が世界の潮流に追いついていることを示しています。彼らが完全な自立を妨げている唯一のことは、世界で何が起きようとも、新しい「ガラス」の供給を安定させるための現地の眼科銀行が存在しないことです。