Trends in indications and techniques of corneal Transplantation from 2010 through 2024 at a tertiary referral centre in Rabat, Morocco

La Finestra Chiara e le Nuvole che Svaniscono

Immaginate il vostro occhio come una fotocamera ad alta definizione. Affinché la fotocamera scatti una foto nitida, la lente di vetro anteriore — la cornea — deve essere perfettamente trasparente e liscia. A volte, quel vetro si graffia, si cicatriza o inizia a gonfiare come un palloncino deformato. Quando il danno è troppo profondo per essere riparato con gocce o chirurgia laser, i medici devono sostituire il vetro rotto con uno nuovo. Questo è chiamato trapianto di cornea. È come sostituire un parabrezza frantumato con uno nuovo e immacolato per poter vedere di nuovo la strada.

Per decenni, il modo standard per farlo è stato quello di sostituire l'intero spessore del vetro, un po' come sostituire un intero pannello di vetro di una finestra. Ma recentemente, i medici hanno imparato che possono essere più simili a un abile vetraio, sostituendo solo lo strato specifico che è rotto. Se lo strato posteriore è opaco, sostituiscono solo il posteriore; se il fronte è deformato, sostituiscono solo il fronte. Questo articolo esamina come queste tecniche di "sostituzione del vetro" siano cambiate in 15 anni presso un importante ospedale di Rabat, in Marocco. È la storia di come le ragioni per cui le persone hanno bisogno di nuove finestre si stiano spostando e di come gli strumenti che i medici usano per ripararle stiano diventando più precisi e meno invasivi.

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La Storia dei 3.097 Nuovi Vetri

Tra il 2010 e il 2024, un team di medici dell'Ospedale Universitario Cheikh Zaid di Rabat, in Marocco, ha eseguito trapianti di cornea su 3.097 pazienti. Tutto il "vetro" nuovo (cornee donatrici) utilizzato in questi interventi proveniva da banche oculari degli Stati Uniti, spedito in Marocco. I ricercatori hanno esaminato le cartelle cliniche di ogni singolo paziente per vedere cosa ci fosse di sbagliato nei loro occhi, la loro età e quale metodo chirurgico i medici avessero scelto.

Chi aveva bisogno dei nuovi vetri?
I pazienti erano di varie età, da 1 anno a 94 anni, con un paziente "medio" di 37 anni. Tuttavia, il gruppo era sorprendentemente giovane. La fetta più grande di pazienti (42,3%) aveva tra i 18 e i 40 anni. Questo è molto diverso da ciò che accade in luoghi come gli Stati Uniti o l'Europa, dove la maggior parte delle persone che necessitano di questi interventi è più anziana. In Marocco, il principale colpevole era una condizione chiamata cheratocono. Pensate al cheratocono come a un punto debole nella cornea che lentamente si gonfia verso l'esterno, trasformando una lente liscia in una bombata e distorta. Questa condizione ha rappresentato quasi la metà (47,56%) di tutti gli interventi.

La seconda ragione più comune è stata la cheratopatia bollosa, che si verifica quando lo strato interno della cornea viene danneggiato (spesso dopo altri interventi oculari come la rimozione della cataratta) e l'occhio si riempie di fluido, facendolo apparire come un palloncino torbido e gonfio. Questo ha rappresentato circa il 20% dei casi. Il terzo gruppo era composto da cicatrici derivanti da vecchie infezioni o lesioni, che hanno rappresentato circa l'11%.

Come sono cambiate le ragioni nel tempo
I ricercatori hanno notato un affascinante cambiamento nel "perché" dietro gli interventi. Nei primi anni dello studio (intorno al 2014 e al 2015), il cheratocono era il re indiscusso, rappresentando oltre il 60% di tutti i casi. Ma con il passare del tempo, la sua quota ha iniziato a ridursi, scendendo a circa il 37% entro il 2024. Perché? Gli autori suggeriscono che i medici stiano diventando più bravi a individuare il rigonfiamento precocemente e a utilizzare un trattamento chiamato "cross-linking" per rinforzare la cornea prima che diventi abbastanza grave da richiedere un trapianto.

Allo stesso tempo, la necessità di interventi dovuti a occhi gonfi e pieni di liquido (cheratopatia bollosa) è cresciuta costantemente. È partita da circa il 10% nel 2010 e si è avvicinata al 27% nel 2024. Questo rispecchia ciò che sta accadendo a livello globale: man mano che le persone vivono più a lungo e subiscono più interventi di cataratta, un numero maggiore di loro finisce per aver bisogno di aiuto con lo strato interno della propria cornea in età avanzata.

Come è cambiata la chirurgia
Il modo in cui i medici hanno eseguito i trapianti si è evoluto, passando da un approccio di "forza bruta" a un approccio di "precisione chirurgica".

• Il Vecchio Modo (PKP): Per molto tempo, lo standard è stato la Cheratoplastia Penetrante (PKP). Questo è come usare un martello e uno scalpello sull'intera finestra e sostituire l'intero pannello di vetro. Nel 2010, questo metodo veniva utilizzato nel 97% dei casi. Entro il 2024, quella cifra era scesa al 57%.
• Il Nuovo Modo (Lamellare): I medici hanno iniziato a utilizzare tecniche che sostituiscono solo lo strato danneggiato.
  • DALK: Per le cornee bombate (cheratocono), hanno iniziato a utilizzare la Cheratoplastia Lamellare Anteriore Profonda. Questo è come sostituire solo la parte anteriore e deformata del vetro, mantenendo intatto lo strato posteriore sano. Questo metodo è cresciuto fino a diventare il secondo intervento più comune, utilizzato in circa il 21% di tutti i casi.
  • DMEK: Per gli occhi gonfi e pieni di liquido, hanno iniziato a utilizzare la Cheratoplastia Endoteliale della Membrana di Descemet. Questa è come sostituire solo la pellicola interna più sottile del vetro. Questa tecnica è stata introdotta nel 2018 e è cresciuta rapidamente, raggiungendo il 23% di tutti gli interventi nel 2024.

La "Pausa della Pandemia"
Lo studio ha anche rilevato un calo degli interventi nel 2020 e nel 2021. Il numero di trapianti è diminuito drasticamente in questi anni. L'articolo spiega che ciò non è stato dovuto al fatto che le persone non ne avessero bisogno; è stato perché la catena di approvvigionamento si è interrotta. Poiché il Marocco dipende interamente dalle cornee importate, il caos globale della pandemia ha bloccato le spedizioni. Ciò ha evidenziato una grande debolezza: senza una banca oculare locale per conservare e fornire le cornee, il programma è vulnerabile alle interruzioni globali.

Cosa esclude il documento
Gli autori chiariscono che questo studio riguarda ciò che è accaduto presso il loro specifico ospedale, non il test di un nuovo farmaco o di una nuova teoria. Non sostengono di aver inventato queste tecniche; hanno semplicemente tracciato come il loro ospedale le abbia adottate. Notano anche che, sebbene abbiano osservato una diminuzione degli interventi per cheratocono, non possono provare esattamente il perché solo con questi dati, sebbene sospettino fortemente che sia dovuto a una migliore diagnosi precoce e all'uso del cross-linking.

In sintesi
In 15 anni, l'ospedale di Rabat si è trasformato. Sono passati dal fare principalmente sostituzioni di "interi vetri" per giovani con cornee bombate a un mix più equilibrato di interventi. Ora utilizzano tecniche più precise, strato per strato, che sono migliori per il recupero del paziente. Sebbene il cheratocono rimanga la principale causa di intervento in Marocco, l'aumento dei problemi legati ai fluidi e la transizione verso una chirurgia moderna e meno invasiva dimostrano che l'assistenza oculare marocchina sta raggiungendo i trend globali. L'unica cosa che li trattiene dall'essere pienamente indipendenti è la mancanza di una banca oculare locale per mantenere costante la fornitura di nuovo "vetro", indipendentemente da ciò che accade nel resto del mondo.