Clinical and Non-clinical Drivers of Home Hospice Duration of Care in Cancer Patients

عندما يقترب شخص ما من نهاية حياته بسبب مرض خطير مثل السرطان، غالبًا ما يتحول هدف الطب من محاولة علاج المرض إلى ضمان أن يكون الوقت المتبقي للمريض مريحًا وذا معنى قدر الإمكان. هذا النهج، المعروف باسم الرعاية التلطيفية، يركز على تخفيف الألم ومعالجة الاحتياجات العاطفية والاجتماعية والروحية. وبينما يمكن تقديم هذه الرعاية في المستشفيات، يفضل العديد من العائلات والمرضى تلقيها في المنزل، حيث يحيط بهم الأجواء المألوفة والأحباء. وتُعرف خدمات رعاية الاحتضار المنزلية على نطاق واسع بأنها وسيلة لتحسين جودة حياة المريض مع تقليل العبء المالي الثقيل لإقامة المستشفيات. ومع ذلك، فإن فعالية هذه الرعاية تعتمد بشكل كبير على التوقيت؛ فإذا تلقى المريض رعاية الاحتضار المنزلية لبضعة أيام فقط قبل الوفاة، فقد لا يتوفر لديه الوقت الكافي للاستفيد من الدعم وإدارة الأعراض التي يقدمها الفريق بشكل كامل. وعلى العكس من ذلك، إذا استمرت الرعاية لعدة أشهر دون زيادة مقابلة في الفائدة، فقد ترهق الموارد دون إضافة قيمة. ويعد الخبراء عمومًا أن البقاء لمدة ثلاثة إلى أربعة أشهر هو النافذة المثالية، ولكن في الواقع، تختلف المدة التي يقضيها المرضى في هذه البرامج بشكل كبير، وغالبًا ما تقل عن تلك الفترة المثالية.

أراد الباحثون فهم سبب وجود هذا التباين. فقد سعوا للتحقيق في العوامل المحددة التي تحدد المدة التي يبقى فيها مرضى السرطان في رعاية الاحتضار المنزلية قبل وفاتهم. وللقيام بذلك، نظروا في مجموعة ضخمة من السجلات الواقعية من إسرائيل، تغطي ما يقرب من اثني عشر ألف مريض بالغ مصاب بالسرطان تلقوا الرعاية بين عامي 2014 و2022. حلل الفريق مجموعة واسعة من التفاصيل، بما في ذلك عمر المريض، وجنسه، ونوع السرطان المحدد الذي يعاني منه، وقدرته البدنية على أداء المهام اليومية في وقت دخوله البرنامج. كما فحصوا عوامل غير طبية، مثل خطة التأمين الصحي التي ينتمي إليها المريض وأين يعيش جغرافيًا. ومن خلال دراسة هذه الآلاف من الحالات معًا، أملاً في الكشف عما إذا كانت مدة الرعة مدفوعة في المقام الأول بالحالة الطبية للمريض أو بهيكل النظام الصحي نفسه.

كشفت البيانات عن واقع صارخ حول طول فترة بقاء هؤلاء المرضى في الرعاية. كان متوسط طول المدة ستين يومًا، لكن هذا الرقم كان مضللًا لأنه سُحب للأعلى بواسطة عدد قليل من المرضى الذين بقوا لفترات طويلة جدًا. أما المريض النموذجي، الذي يمثله "الوسيط"، فقد بقي لمدة سبعة وعشرين يومًا فقط. وهذا يعني أن نصف جميع المرضى تلقوا أقل من أربعة أسابيع من رعاية الاحتضار المنزلية، وهي مدة من المرجح أن تكون قصيرة جدًا لتقديم الفوائد الكاملة للخدمة. ووجد الباحثون أن طول مدة الإقامة لم يكن عشوائيًا؛ بل كان مرتبطًا بقوة بخصائص معينة للمريض والنظام المحيط به.

كان أحد أقوى المتنبئات بطول مدة بقاء المريض هو حالته البدنية عند انضمامه للبرنامج لأول مرة. استخدم الباحثون مقياسًا معياريًا يسمى "حالة كارنوفسكي للأداء"، والذي يقيم أساسًا مدى قدرة الشخص على رعاية نفسه والقيام بالأنشطة العادية. المرضى الذين دخلوا البرنامج بدرجة أعلى، مما يعني أنهم كانوا لا يزالون نشطين ومستقلين تمامًا، مالوا إلى البقاء في الرعاية لفترات أطول بكثير. فمقابل كل زيادة قدرها عشر نقاط في هذا المقياس، زاد وسيط مدة الإقامة بنحو سبعة أيام. وهذا يشير إلى أن المرضى الذين تتم إحالتهم إلى رعاية الاحتضار في وقت مبكر، بينما لا يزال لديهم بعض الطاقة، قادرون على الاستفادة من الخدمات لفترة ممتدة ومفيدة. في المقابل، المرضى الذين كانوا يعانون بالفعل من ضعف شديد أو تبعية عند إحالتهم، غالبًا ما يتوفون بعد وقت قصير من دخولهم، مما يترك وقتًا ضئيلًا للفريق المعالج لإحداث فرق.

لعب نوع السرطان الذي يعاني منه المريض أيضًا دورًا مهمًا. فالمرضى الذين يعانون من سرطانات الجهاز العصبي المركزي أو أورام الرأس والعنق بقوا عمومًا في الرعاية لفترات أطول من المتوسط. ومن ناحية أخرى، غالبًا ما كانت فترات بقاء المرضى المصابين بسرطانات الدم أو سرطانات الجهاز الهضمي أقصر بكثير. ويعكس هذا الاختلاف على الأرجح سرعة تطور هذه الأمراض. فبعض أنواع السرطان تتدهور بسرعة وبشكل غير متوقع في مراحلها النهائية، مما يجعل من الصعب على الأطباء معرفة متى يتم إحالة المريض إلى رعاية الاحتضار قبل فوات الأوان. بينما تتبع أنواع أخرى من السرطان مسارًا أبطأ وأكثر قابلية للتنبؤ، مما يسمح بانتقال مبكر إلى الرعاية المنزلية. ومن المثير للاهتمام أن عمر المريض لم يتبين أنه عامل رئيسي بمجرد أن أخذ الباحثون في الاعتبار حالتهم البدنية ونوع السرطان. فبينما قد يبدو المرضى الأكبر سنًا وكأنهم سيخوضون فترات إقامة أقصر، أظهرت البيانات أن عمرهم وحده لم يحدد مدة تلقيهم الرعاية.

ولعل الاكتشاف الأكثر إثارة للدهشة هو أن العوامل غير الطبية كان لها تأثير واضح ومستقل على طول مدة الرعاية. فحتى بعد تعديل كيفية مرضى المرضى ونوع السرطان الذي يعانون منه، ظل خط التأمين الصحي الذي ينتمون إليه مهمًا. فالمرضى المشمولون بخطة محددة، وهي "مكابي"، بقوا في الرعاية لفترات أطول من أولئك المشمولين بخطط أخرى، مثل "كلاليت" أو "ليوميت". وبما أن المرضى في هذه المجموعات المختلفة كان لديهم مستويات مماثلة من المرض عند بدء برنامجهم، فإن هذا الاختلاف يشير إلى أن الطريقة التي يُدار بها النظام الصحي -كيفية التعامل مع الإحالات، أو كيف تعمل العمليات الإدارية، أو كيف تُدار الخدمات- تؤثر مباشرة على المدة التي يتلقاها المريض من الرعاية. وبالمثل، جعل مكان إقامة المريض فرقًا؛ إذ مال أولئك الذين يعيشون في الأجزاء الجنوبية والشمالية من البلاد إلى البقاء لفترات أطول من أولئك الذين يعيشون في المناطق المركزية أو المدن الكبرى مثل تل أبيب والقدس. ويشير هذا التباين الجغرافي إلى أن الممارسات الطبية المحلية، أو هياكل الدعم الأسري، أو توافر أسرة المستشفيات البديلة قد تؤثر على متى وكيف يتلقى الناس رعاية الاحتضاح المنزلية.

كما بحثت الدراسة فيما إذا كانت مدة الرعاية تتغير بمرور الوقت. وبينما أظهرت الأرقام الخام أن متوسط الإقامة زاد من حوالي سبعة وأربعين يومًا في عام 2014 إلى سبعين يومًا في عام 2022، إلا أن التحليل الإحصائي اقترح أن هذا لم يكن مجرد نتيجة لاتجاه عام نحو الإحالات المبكرة على مر السنين. بدلاً من ذلك، بدا أن الزيادة مدفوعة بالتغيرات في مزيج المرضى والخصائص المحددة للنظام الصحي خلال تلك الفترة. وهذا يعني أن مجرد انتظار مرور الوقت لن يحل المشكلة تلقائيًا؛ فمن المرجح أن تكون هناك حاجة لتغييرات محددة في كيفية تقديم الرعاية.

خلص الباحثون إلى أن مدة رعاية الاحتضار المنزلية تتشكل من خلال مزيج معقد من الصحة البدنية للمريض، وطبيعة مرضهم، والهيكل التنظيمي للنظام الصحي. وبينما يعد الوضع الوظيفي للمريض هو أقوى المتنبئات بطول مدة بقائه، فإن حقيقة أن نوع التأمين والموقع لا يزالان مهمين تشير إلى وجود عوائق نظامية أو تباينات في الممارسة تؤثر على الوصول إلى الرعاية. وتوضح هذه النتائج أنه لضمان حصول المرضى على الفوائد الكاملة لرعاية الاحتضاح المنزلية، يجب على المتخصصين الطبيين وصناع السياسات النظر إلى ما هو أبعد من الاحتياجات الطبية للمريض فقط. يجب عليهم أيضًا فحص كيفية إجراء الإحالات، وكيفية عمل خطط التأمين المختلفة، وكيفية توزيع الرعاية عبر المناطق المختلفة. ومن خلال فهم هذه الدوافع، قد يكون من الممكن إنشاء نظام يتم فيه إحالة المرضى في الوقت المناسب، مما يسمح لهم بقضاء أيامهم الأخيرة مع الدعم الذي يحتاجون إليه، وللمدة التي تكون مفيدة حقًا.