Clinical and Non-clinical Drivers of Home Hospice Duration of Care in Cancer Patients

Cuando una persona se acerca al final de la vida debido a una enfermedad grave como el cáncer, el objetivo de la medicina a menudo cambia de intentar curar la enfermedad a asegurar que el tiempo restante del paciente sea lo más cómodo y significativo posible. Este enfoque, conocido como cuidados paliativos, se centra en aliviar el dolor y abordar las necesidades emocionales, sociales y espirituales. Si bien estos cuidados pueden brindarse en hospitales, muchas familias y pacientes prefieren recibirlos en casa, donde están rodeados de entornos familiares y seres queridos. Los servicios de hospicio domiciliario son ampliamente reconocidos como una forma de mejorar la calidad de vida de un paciente y, al mismo tiempo, reducir la pesada carga financiera de las estancias hospitalarias. Sin embargo, la eficacia de este cuidado depende en gran medida del tiempo. Si un paciente recibe hospicio domiciliario solo unos pocos días antes de fallecer, es posible que no tenga tiempo suficiente para beneficiarse plenamente del apoyo y el control de síntomas que ofrece el equipo. Por el contrario, si el cuidado dura muchos meses sin un aumento correspondiente en el beneficio, puede agotar los recursos sin añadir valor. Los expertos generalmente consideran que una estancia de tres a cuatro meses es la ventana ideal, pero en la realidad, la duración del tiempo que los pacientes pasan en estos programas varía enormemente, cayendo a menudo muy por debajo de ese periodo óptimo.

Los investigadores querían comprender por qué existe esta variación. Se propusieron investigar los factores específicos que determinan cuánto tiempo permanecen los pacientes con cáncer en cuidados de hospicio en el hogar antes de fallecer. Para ello, analizaron una colección masiva de registros del mundo real de Israel, que abarca casi doce mil pacientes adultos con cáncer que recibieron atención entre 2014 y 2022. El equipo analizó una amplia gama de detalles, incluyendo la edad del paciente, el género, el tipo específico de cáncer que padecía y la capacidad física para realizar tareas diarias en el momento en que ingresó al programa. También examinaron factores no médicos, como a qué plan de seguro de salud pertenecía el paciente y dónde vivía geográficamente. Al estudiar estos miles de casos en conjunto, los investigadores esperaban descubrir si la duración de la atención era impulsada principalmente por la condición médica del paciente o por la estructura misma del sistema de salud.

Los datos revelaron una realidad cruda sobre cuánto tiempo permanecieron estos pacientes en cuidado. La duración promedio fue de sesenta días, pero este número era engañoso porque fue elevado por un pequeño número de pacientes que permanecieron por períodos muy largos. El paciente típico, representado por la mediana, permaneció solo veintisiete días. Esto significa que la mitad de todos los pacientes recibieron menos de cuatro semanas de cuidados de hospicio en el hogar, una duración que probablemente es demasiado corta para proporcionar los beneficios totales del servicio. Los investigadores encontraron que la duración de la estancia no era aleatoria; estaba fuertemente vinculada a características específicas del paciente y del sistema que lo rodeaba.

Uno de los predictores más poderosos de cuánto tiempo permaneció un paciente fue su condición física al unirse al programa por primera vez. Los investigadores utilizaron una medida estándar llamada el Estado de Rendimiento de Karnofsky, que esencialmente califica qué tan bien una persona puede cuidar de sí misma y llevar a cabo actividades normales. Los pacientes que ingresaron al programa con una puntuación más alta, lo que significa que todavía eran bastante activos e independientes, tendieron a permanecer mucho más tiempo en cuidado. Por cada aumento de diez puntos en esta puntuación, la mediana de la duración de la estancia aumentó casi siete días. Esto sugiere que los pacientes que son referidos a hospicio más temprano, mientras aún conservan algo de energía, son capaces de utilizar los servicios durante un periodo más extendido y beneficioso. En contraste, los pacientes que ya eran muy frágiles o dependientes cuando fueron referidos a menudo fallecían poco después de la admisión, dejando poco tiempo para que el equipo de cuidado marque la diferencia.

El tipo de cáncer que tenía un paciente también desempeñó un papel significativo. Aquellos con cánceres del sistema nervioso central o tumores de cabeza y cuello generalmente permanecieron en cuidado más tiempo del promedio. Por otro lado, los pacientes con cánceres relacionados con la sangre o cánceres gastrointestinales a menudo tuvieron estancias mucho más cortas. Esta diferencia probablemente refleja la rapidez con la que estas enfermedades progresan. Algunos cánceres declinan de forma rápida e impredecible en sus etapas finales, lo que dificulta que los médicos sepan cuándo referir a un paciente a hospicio antes de que sea demasiado tarde. Otros cánceres siguen un camino más lento y predecible, permitiendo una transición más temprana al cuidado en el hogar. Curiosamente, la edad del paciente no resultó ser un factor importante una vez que los investigadores tomaron en cuenta su condición física y el tipo de cáncer. Aunque los pacientes mayores podrían parecer que tendrían estancias más cortas, los datos mostraron que su edad por sí sola no determinó cuánto tiempo recibieron atención.

Quizás el hallazgo más sorprendente fue que los factores no médicos tenían una influencia clara e independiente en la duración del cuidado. Incluso después de ajustar qué tan enfermos estaban los pacientes y qué tipo de cáncer tenían, el plan de seguro de salud al que pertenecían seguía importando. Los pacientes cubiertos por un plan específico, Maccabi, permanecieron en cuidado más tiempo que aquellos cubiertos por otros planes, como Clalit o Leumit. Dado que los pacientes en estos diferentes grupos tenían niveles similares de enfermedad al comenzar, esta diferencia sugiere que la forma en que el sistema de salud está organizado —cómo se gestionan las derivaciones, cómo funcionan los procesos administrativos o cómo se gestionan los servicios— impacta directamente en cuánto tiempo recibe un paciente el cuidado. Del mismo modo, donde vivía el paciente marcaba la diferencia. Aquellos que vivían en las partes sur y norte del país tendieron a tener estancias más largas que aquellos que vivían en regiones centrales o ciudades importantes como Tel Aviv y Jerusalén. Esta variación geográfica insinúa que las prácticas médicas locales, las estructuras de apoyo familiar o la disponibilidad de camas de hospital alternativas pueden influir en cuándo y cuánto tiempo las personas reciben el hospicio en el hogar.

El estudio también analizó si la duración del cuidado estaba cambiando con el tiempo. Si bien las cifras brutas mostraron que la estancia promedio aumentó de unos cuarenta y siete días en 2014 a setenta días en 2022, el análisis estadístico sugirió que esto no fue simplemente el resultado de una tendencia general hacia derivaciones más tempranas a lo largo de los años. En cambio, el aumento parecía estar impulsado por cambios en la mezcla de pacientes y las características específicas del sistema de salud durante ese periodo. Esto significa que simplemente esperar a que pase el tiempo no resolverá automáticamente el problema de las estancias cortas; es probable que se necesiten cambios específicos en cómo se brinda la atención.

Los investigadores concluyeron que la duración del cuidado de hospicio en el hogar está moldeada por una mezcla compleja de la salud física del paciente, la naturaleza de su enfermedad y la estructura organizacional del sistema de salud. Si bien la condición funcional de un paciente es el predictor más fuerte de cuánto tiempo permanecerá, el hecho de que el tipo de seguro y la ubicación todavía importen indica que existen barreras sistémicas o variaciones en la práctica que afectan el acceso al cuidado. Estos hallazgos sugieren que, para asegurar que los pacientes reciban los beneficios totales del hospicio en el hogar, los profesionales médicos y los responsables de políticas deben mirar más allá de las necesidades médicas del paciente. Deben también examinar cómo se realizan las derivaciones, cómo operan los diferentes planes de seguro y cómo se distribuye la atención en las diferentes regiones. Al comprender estos impulsores, puede ser posible crear un sistema donde los pacientes sean referidos en el momento adecuado, permitiéndoles pasar sus últimos días con el apoyo que necesitan, durante todo el tiempo que sea verdaderamente beneficioso.