Clinical and Non-clinical Drivers of Home Hospice Duration of Care in Cancer Patients

Quando uma pessoa se aproxima do fim da vida devido a uma doença grave, como o câncer, o objetivo da medicina muitas vezes muda de tentar curar a doença para garantir que o tempo restante do paciente seja o mais confortável e significativo possível. Essa abordagem, conhecida como cuidados paliativos, foca em aliviar a dor e abordar necessidades emocionais, sociais e espirituais. Embora esses cuidados possam ser prestados em hospitais, muitas famílias e pacientes preferem recebê-los em casa, onde estão cercados por ambientes familiares e entes queridos. Os serviços de hospice domiciliar são amplamente reconhecidos como uma forma de melhorar a qualidade de vida do paciente e, ao mesmo tempo, reduzir o pesado fardo financeiro das estadias hospitalares. No entanto, a eficácia desse cuidado depende fortemente do tempo. Se um paciente recebe o hospice domiciliar por apenas alguns dias antes de falecer, ele pode não ter tempo suficiente para aproveitar plenamente o suporte e o controle de sintomas oferecidos pela equipe. Por outro lado, se o cuidado dura muitos meses sem um correspondente aumento no benefício, pode sobrecarregar os recursos sem adicionar valor. Especialistas geralmente consideram uma permanência de três a quatro meses como a janela ideal, mas, na realidade, o tempo que os pacientes passam nesses programas varia drasticamente, frequentemente ficando muito aquém desse período ideal.

Pesquisadores queriam entender por que essa variação existe. Eles se propuseram a investigar os fatores específicos que determinam quanto tempo os pacientes com câncer permanecem nos cuidados de hospice domiciliar antes de falecerem. Para fazer isso, analisaram uma vasta coleção de registros do mundo real de Israel, abrangendo quase doze mil pacientes adultos com câncer que receberam cuidados entre 2014 e 2022. A equipe analisou uma ampla gama de detalhes, incluindo a idade do paciente, o sexo, o tipo específico de câncer que possuíam e a capacidade física de realizar tarefas diárias no momento em que entraram no programa. Eles também examinaram fatores não médicos, como o plano de saúde ao qual o paciente pertencia e onde vivia geograficamente. Ao estudar esses milhares de casos em conjunto, os pesquisadores esperavam descobrir se a duração do cuidado era impulsionada principalmente pela condição médica do paciente ou pela própria estrutura do sistema de saúde.

Os dados revelaram uma realidade dura sobre quanto tempo esses pacientes permaneceram sob cuidados. O tempo médio de permanência foi de sessenta dias, mas esse número é enganoso porque foi elevado para cima por um pequeno número de pacientes que ficaram por períodos muito longos. O paciente típico, representado pela mediana, ficou apenas vinte e sete dias. Isso significa que metade de todos os pacientes recebeu menos de quatro semanas de cuidados de hospice domiciliar, uma duração que provavelmente é curta demais para proporcionar os benefícios totais do serviço. Os pesquisadores descobriram que a duração da estadia não era aleatória; estava fortemente ligada a características específicas do paciente e do sistema ao seu redor.

Um dos preditores mais poderosos de quanto tempo um paciente permaneceria sob cuidados foi sua condição física ao ingressar no programa. Os pesquisadores utilizaram uma medida padrão chamada Escala de Desempenho de Karnofsky, que essencialmente avalia o quão bem uma pessoa consegue cuidar de si mesma e realizar atividades normais. Pacientes que entraram no programa com uma pontuação mais alta, significando que ainda eram bastante ativos e independentes, tenderam a permanecer nos cuidados por muito mais tempo. Para cada aumento de dez pontos nessa pontuação, a mediana do tempo de permanência aumentava em quase sete dias. Isso sugere que pacientes que são encaminhados ao hospice mais cedo, enquanto ainda possuem alguma energia restante, conseguem utilizar os serviços por um período mais estendido e benéfico. Em contraste, pacientes que já estavam muito frágeis ou dependentes quando foram encaminhados frequentemente faleciam pouco após a admissão, deixando pouco tempo para a equipe de cuidados fazer a diferença.

O tipo de câncer que o paciente possuía também desempenhou um papel significativo. Aqueles com cânceres do sistema nervoso central ou tumores de cabeça e pescoço geralmente permaneceram nos cuidados por mais tempo que a média. Por outro lado, pacientes com cânceres relacionados ao sangue ou cânceres gastrointestinais frequentemente tiveram estadias muito mais curtas. Essa diferença provavelmente reflete a rapidez com que essas doenças progridem. Alguns cânceres declinam de forma rápida e imprevisível em suas fases finais, tornando difícil para os médicos saberem quando encaminhar um paciente ao hospice antes que seja tarde demais. Outros cânceres seguem um caminho mais lento e previsível, permitindo uma transição mais precoce para o cuidado domiciliar. Curiosamente, a idade do paciente não se mostrou um fator relevante depois que os pesquisadores levaram em conta sua condição física e o tipo de câncer. Embora pacientes mais velhos possam parecer que teriam estadias mais curtas, os dados mostraram que a idade por si só não determinava quanto tempo eles recebiam cuidados.

Talvez a descoberta mais surpreendente tenha sido que fatores não médicos tiveram uma influência clara e independente na duração do cuidado. Mesmo após ajustarem o nível de gravidade dos pacientes e o tipo de câncer, o plano de saúde ao qual pertenciam ainda importava. Pacientes cobertos por um plano específico, Maccabi, permaneceram nos cuidados por mais tempo do que aqueles cobertos por outros planos, como Clalit ou Leumit. Como os pacientes nesses diferentes grupos tinham níveis de doença semelhantes ao iniciar, essa diferença sugere que a forma como o sistema de saúde é organizado — como os encaminhamentos são processados, como os processos administrativos funcionam ou como os serviços são gerenciados — impacta diretamente quanto tempo um paciente recebe cuidados. Da mesma forma, onde o paciente vivia fez diferença. Aqueles que viviam nas partes sul e norte do país tenderam a ter estadias mais longas do que aqueles que viviam em regiões centrais ou grandes cidades como Tel Aviv e Jerusalém. Essa variação geográfica sugere que as práticas médicas locais, as estruturas de apoio familiar ou a disponibilidade de leitos hospitalares alternativos podem influenciar quando e por quanto tempo as pessoas recebem o hospice domiciliar.

O estudo também observou se a duração do cuidado estava mudando ao longo do tempo. Embora os números brutos mostrassem que a estadia média aumentou de cerca de quarenta e sete dias em 2014 para setenta dias em 2022, a análise estatística sugeriu que isso não foi simplesmente o resultado de uma tendência geral de encaminhamentos mais precoces ao longo dos anos. Em vez disso, o aumento pareceu ser impulsionado por mudanças no perfil dos pacientes e pelas características específicas do sistema de saúde durante esse período. Isso significa que simplesmente esperar o tempo passar não resolverá automaticamente o problema das estadias curtas; mudanças específicas na forma como o cuidado é entregue são provavelmente necessárias.

Os pesquisadores concluíram que a duração do cuidado de hospice domiciliar é moldada por uma mistura complexa da saúde física do paciente, a natureza de sua doença e a estrutura organizacional do sistema de saúde. Embora o estado funcional de um paciente seja o preditor mais forte de quanto tempo ele permanecerá, o fato de o tipo de seguro e a localização ainda importarem indica que existem barreiras sistêmicas ou variações de prática que afetam o acesso ao cuidado. Essas descobertas sugerem que, para garantir que os pacientes recebam os benefícios totais do hospice domiciliar, os profissionais médicos e os formuladores de políticas devem olhar além das necessidades médicas do paciente. Eles devem também examinar como os encaminhamentos são feitos, como os diferentes planos de saúde operam e como o cuidado é distribuído em diferentes regiões. Ao compreender esses impulsionadores, pode ser possível criar um sistema onde os pacientes sejam encaminhados no momento certo, permitindo que passem seus dias finais com o suporte necessário, pelo tempo que for verdadeiramente benéfico.