Clinical and Non-clinical Drivers of Home Hospice Duration of Care in Cancer Patients

Wenn ein Mensch aufgrund einer schweren Krankheit wie Krebs dem Lebensende entgegengeht, verschiebt sich das Ziel der Medizin oft von dem Versuch, die Krankheit zu heilen, hin dazu, die verbleibende Zeit des Patienten so komfortabel und bedeutungsvoll wie möglich zu gestalten. Dieser Ansatz, bekannt als Palliativmedizin, konzentriert sich darauf, Schmerzen zu lindern und emotionale, soziale sowie spirituelle Bedürfnisse zu adressieren. Während diese Pflege auch in Krankenhäusern geleistet werden kann, bevorzugen viele Familien und Patienten, sie zu Hause zu erhalten, wo sie von vertrauter Umgebung und Angehörigen umgeben sind. Häusliche Hospizdienste werden weithin als ein Weg anerkannt, die Lebensqualität eines Patienten zu verbessern und gleichzeitig die schwere finanzielle Belastung durch Krankenhausaufenthalte zu reduzen. Die Wirksamkeit dieser Pflege hängt jedoch stark vom Zeitpunkt ab. Wenn ein Patient den häuslichen Hospizdienst nur wenige Tage vor seinem Ableben erhält, hat er möglicherweise nicht genug Zeit, um voll von der Unterstützung und dem Symptommanagement des Teams zu profitieren. Umgekehrt kann die Dauer der Pflege, wenn sie über viele Monate ohne entsprechenden Nutzen andauert, Ressourcen belasten, ohne einen Mehrwert zu bieten. Experten betrachten einen Aufenthalt von drei bis vier Monaten im Allgemeinen als das ideale Zeitfenster, aber in der Realität variiert die Zeit, die Patienten in diesen Programmen verbringen, massiv und bleibt oft weit hinter diesem optimalen Zeitraum zurück.

Forscher wollten verstehen, warum diese Variation existiert. Sie machten sich daran, die spezifischen Faktoren zu untersuchen, die bestimmen, wie lange Krebspatienten in der häuslichen Hospizpflege verbleiben, bevor sie versterben. Zu diesem Zweck untersuchten sie eine massive Sammlung realer Datensätze aus Israel, die fast zwölftausend erwachsene Krebspatienten abdeckte, die zwischen 2014 und 2022 versorgt wurden. Das Team analysierte eine breite Palette von Details, darunter das Alter des Patienten, das Geschlecht, die spezifische Art des Krebses und die körperliche Fähigkeit, tägliche Aufgaben auszuführen, zum Zeitpunkt des Eintritts in das Programm. Sie untersuchten auch nicht-medizinische Faktoren, wie etwa die Art der Krankenversicherung, der der Patient angehörte, und wo er geografisch lebte. Durch die Untersuchung dieser tausenden Fälle gemeinsam hofften die Forscher aufzudecken, ob die Dauer der Pflege primlich durch den medizinischen Zustand des Patienten oder durch die Struktur des Gesundheitssystems selbst angetrieben wurde.

Die Daten offenbarten eine ernüchternde Realität darüber, wie lange diese Patienten in der Pflege verblieben. Die durchschnittliche Dauer betrug sechzig Tage, aber diese Zahl war irreführend, da sie durch eine kleine Anzahl von Patienten nach oben gezogen wurde, die sehr lange blieben. Der typische Patient, repräsentiert durch den Median, blieb nur siebenundzwanzig Tage. Das bedeutet, dass die Hälfte aller Patienten weniger als vier Wochen häusliche Hospizpflege erhielt, eine Dauer, die wahrscheinlich zu kurz ist, um den vollen Nutzen der Dienstleistung zu gewährleisten. Die Forscher fanden heraus, dass die Dauer des Aufenthalts nicht zufällig war; sie war stark mit spezifischen Merkmalen des Patienten und des ihn umgebenden Systems verknüpft.

Einer der stärksten Prädiktoren dafür, wie lange ein Patient in der Pflege blieb, war sein körperlicher Zustand bei Eintritt in das Programm. Die Forscher verwendeten ein Standardmaß namens Karnofsky-Performance-Status, das im Wesentlichen bewertet, wie gut eine Person für sich selbst sorgen und normale Aktivitäten ausführen kann. Patienten, die mit einem höheren Wert in das Programm eintraten – was bedeutete, dass sie noch recht aktiv und unabhängig waren –, blieben tendenziell viel länger in der Pflege. Für jede zehn Punkte höhere Steigerung in diesem Wert erhöhte sich die mediane Verweildauer um fast sieben Tage. Dies deutet darauf an, dass Patienten, die früher an das Hospiz überwiesen werden, während sie noch etwas Energie übrig haben, in der Lage sind, die Dienste über einen längeren und vorteilhafteren Zeitraum zu nutzen. Im Gegensatz dazu verstarben Patienten, die bei der Überweisung bereits sehr gebrechlich oder abhängig waren, oft kurz nach der Aufnahme, wodurch dem Pflegeteam kaum Zeit blieb, einen Unterschied zu machen.

Die Art des Krebses, an dem ein Patient litt, spielte ebenfalls eine signifikante Rolle. Patienten mit Krebs des Zentralnervensystems oder Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs blieben im Allgemeinen länger in der Pflege als der Durchschnitt. Andererseits hatten Patienten mit blutbezogenen Krebserkrankungen oder Magen-Darm-Krebs oft wesentlich kürzere Aufenthalte. Dieser Unterschied spiegelt wahrscheinlich wider, wie schnell diese Krankheiten fortschreiten. Einige Krebsarten schreiten in ihren Endstadien schnell und unvorhersehbar ab, was es für Ärzte schwierig macht, zu wissen, wann ein Patient an das Hospiz überweisen soll, bevor es zu spät ist. Andere Krebsarten folgen einem langsameren, vorhersehbareren Weg, was einen früheren Übergang zur häuslichen Pflege ermöglicht. Interessanterweise erwies sich das Alter des Patienten nicht als wesentlicher Faktor, sobald die Forscher seinen körperlichen Zustand und die Krebsart berücksichtigten. Während ältere Patienten scheinbar kürzere Aufenthalte haben müssten, zeigten die Daten, dass ihr Alter allein nicht bestimmte, wie lange sie die Pflege erhielten.

Vielleicht war der überraschendste Befund, dass nicht-medizinische Faktoren einen klaren und unabhängigen Einfluss auf die Dauer der Pflege hatten. Selbst nachdem die Forscher den Grad der Erkrankung und die Art des Krebses berücksichtigt hatten, spielte die Krankenversicherung, der die Patienten angehörten, immer noch eine Rolle. Patienten, die durch den spezifischen Plan Maccabi versichert waren, blieben länger in der Pflege als jene, die anderen Plänen wie Clalit oder Leumit angehörten. Da die Patienten in diesen verschiedenen Gruppen beim Start ein ähnliches Maß an Krankheit aufwiesen, deutet dieser Unterschied darauf hin, dass die Art und Weise, wie das Gesundheitssystem organisiert ist – wie Überweisungen gehandhabt werden, wie administrative Prozesse ablaufen oder wie Dienste verwaltet werden – direkt beeinflusst, wie lange ein Patient die Pflege erhält. Ähnlich verhielt es sich mit dem Wohnort des Patienten. Diejenigen, die in den südlichen und nördlichen Teilen des Landes lebten, neigten zu längeren Aufenthalten als diejenigen, die in zentralen Regionen oder Großstädten wie Tel Aviv und Jerusalem lebten. Diese geografische Variation deutet darauf hin, dass lokale medizinische Praktiken, familiäre Unterstützungsstrukturen oder die Verfügbarkeit alternativer Krankenhausbetten beeinflussen können, wann und wie lange Menschen häusliche Hospizpflege erhalten.

Die Studie untersuchte auch, ob sich die Dauer der Pflege im Laufe der Zeit veränderte. Während die Rohzahlen zeigten, dass die durchschnittliche Aufenthaltsdauer von etwa siebenundvierzig Tagen im Jahr 2014 auf siebzig Tage im Jahr 2022 anstieg, legte die statistische Analyse nahe, dass dies nicht einfach das Ergebnis eines allgemeinen Trends hin zu früheren Überweisungen über die Jahre war. Stattdessen schien der Anstieg durch Veränderungen in der Zusammensetzung der Patienten und die spezifischen Merkmale des Gesundheitssystems während dieses Zeitraums getrieben zu sein. Das bedeutet, dass das bloße Warten auf das Verstreichen der Zeit das Problem kurzer Aufenthalte nicht automatisch lösen wird; es sind wahrscheinlich spezifische Änderungen in der Art und Weise der Pflegeerbringung erforderlich.

Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die Dauer der häuslichen Hospizpflege durch eine komplexe Mischung aus der körperlichen Gesundheit des Patienten, der Natur seiner Erkrankung und der organisatorischen Struktur des Gesundheitssystems geformt wird. Während der funktionelle Status eines Patienten der stärkste Prädiktor dafür ist, wie lange er bleiben wird, zeigt die Tatsache, dass der Versicherungstyp und der Standort dennoch wichtig sind, dass es systemische Barrieren oder Variationen in der Praxis gibt, die den Zugang zur Pflege beeinflussen. Diese Erkenntnisse legen nahe, dass medizinische Fachkräfte und politische Entscheidungsträger über die rein medizinischen Bedürfnisse der Patienten hinausblicken müssen, um sicherzustellen, dass Patienten den vollen Nutzen der häuslichen Hospizpflege ziehen. Sie müssen auch untersuchen, wie Überweisungen erfolgen, wie verschiedene Krankenversicherungen operieren und wie die Pflege über verschiedene Regionen verteilt wird. Durch das Verständnis dieser Einflussfaktoren kann es möglich sein, ein System zu schaffen, in dem Patienten zum richtigen Zeitpunkt überwiesen werden, damit sie ihre letzten Tage mit der Unterstützung verbringen können, die sie benötigen, so lange es wirklich von Nutzen ist.