An Update to the Certified Nurse Midwife Regulatory Burden Rankings

في الولايات المتحدة، لا تتحدد قدرة ممارس الرعاية الصحية على علاج المريض بناءً على تدريبه أو مهارته فحسب، بل من خلال القوانين المحددة للولاية التي يعمل بها. وتعمل هذه القوانين، المعروفة باسم لوائح نطاق الممارسة، كحدود قانونية تحدد بدقة المهام التي يمكن لمقدم الخدمة القيام بها، مثل تشخيص الأمراض، أو طلب الفحوصات، أو وصف الأدوية. وبالنسبة للقابلات المعتمدات، وهن ممرضات مدربات تدريباً عالياً ومتخصصات في الحمل والولادة، تختلف هذه الحدود بشكل كبير من ولاية إلى أخرى. ففي بعض الأماكن، يمكنهن الممارسة بشكل مستقل، واتخاذ جميع القرارات التي يتخذها الطبيب. وفي أماكن أخرى، يجب عليهن العمل تحت الإشراف المباشر لطبيب أو الحفاظ على اتفاق رسمي مكتوب معه. ومع مواجهة الأمة لنقص متزايد في الأطباء، لا سيما في المناطق الريفية، أصبح فهم ما إذا كانت هذه العوائق القانونية تساعد في الحفاظ على سلامة المرضى أم أنها ببساطة تحد من الوصول إلى الرعاية مسألة بالغة الأهمية لصناع السياسات والباحثين.

لسنوات، كان المرجع القياسي لفهم هذه الاختلافات بين الولايات هو دراسة نُشرت في عام 2017، صنفت كل ولاية بناءً على مدى تقييد قواعدها للقابلات المعتمدات. وقد أصبح ذلك البحث حجر الأساس للعديد من الدراسات اللاحقة حول صحة الأم. ومع ذلك، فإن مشهد قوانين الرعاية الصحية ليس ثابتاً؛ فبين عامي 2017 و2024، قامت العديد من الولايات بمراجعة لوائحها، وغالباً ما خففت القيود للسماح للقابلات بالممارسة بحرية أكبر. وقد أدرك فريق من الباحثين من جامعة فرجينيا وجامعة ويست فرجينيا أن البيانات القديمة لم تعد تعكس الواقع. لذا، وضعوا هدفاً لتحديث تصنيفات عام 2017 بمعلومات جديدة، وإعادة فحص الأكواد القانونية لجميع الولايات الخمسين لإنشاء خريطة حالية ودقيقة لمكان عمل القابلات المعتمدات وما يُسمح لهن بفعله.

بدأ الباحثون بتنقيح التعريفات المستخدمة لتصنيف قوانين الولايات. وقد وجدوا أن الدراسة الأصلية لعام 2017 قد صنفت أربع عشرة ولاية بشكل خاطئ بناءً على خط الأساس لعام 2013، ويرجع ذلك على الأرجى إلى تفسير الفروق الدقيقة في القوانين بشكل مختلف أو لأن اللغة القانونية قد تطورت. ولتصحيح ذلك، وضعوا أربع فئات واضحة بناءً على المتطلبات الفعلية المكتوبة في قانون الولاية. ففي أحد طرفي الطيف توجد ولايات ذات "لا عوائق"، حيث يمكن للقابلات الممارسة إلى أقصى حدود تدريبهن دون الحاجة إلى اتفاق رسمي مع طبيب. وفي الطرف الآخر توجد ولايات ذات "عوائق عالية"، حيث يجب على القابلات العمل تحت الإشراف المباشر لطبيب، وأحياناً لا يستطعن حتى كتابة الوصفات الطبية بأسمائهن الخاصة. وبين هذين الطرفين تقع ولايات ذات "عوائق منخفضة" و"عوائق متوسطة"، والتي يتم التمييز بينها بما إذا كان مطلوباً بروتوكول مكتوب رسمي أو إذا كان التعاون غير الرسمي كافياً. ومن خلال تطبيق هذه التعريفات المحدثة على خط الأساس لعام 2013 وعلى مشهد عام 2024، قام الفريق بتصحيح السجل التاريخي ورصد التحولات الأخيرة في السياسات.

يكشف التحليل المحدث عن اتجاه واضح نحو إلغاء القيود، وإن كان وتيرة التغيير غير متساوية. فعندما قارن الباحثون بيانات عام 2013 المصححة بمشهد عام 2024، وجدوا أن ثماني ولايات قد اعتمدت سياسات أقل تقييداً، متجهة نحو استقلالية أكبر للقابلات. وتشمل هذه الولايات أركنساس، ديلاوير، جورجيا، إلينوي، كانساس، نورث كارولاينا، ساوث داكوتا، وفيرجينيا. ومن الجدير بالذكر أن البيانات تظهر أنه لم تتحرك أي ولاية في الاتجاه المعاكس خلال هذه الفترة لفرض قواعد أكثر صرامة. وهذا التحول مهم لأنه يشير إلى اعتراف تشريعي متزايد بأن توسيع دور القابلات يمكن أن يساعد في معالجة النقص في مقدمي الرعاية الصحية، لا سيما في مجال رعاية الأم والطفل. كما لاحظ الباحثون أنه بينما أشارت بيانات عام 2013 الأصلية إلى أن خمس ولايات أصبحت أكثر تقييداً بين عامي 2013 و2024، فإن هذه النتيجة كانت نتاج التصنيف الخاطئ السابق؛ فبمجرد تصحيح التعريفات، كان الاتجاه بالكامل نحو تقليل القيود.

وعلى الرغم من هذه التغييرات الإيجابية، يحذر الباحثون من أن الكود القانوني ليس سوى جزء من القصة. فالبيانات التي يقدمونها تعكس القوانين كما هي مكتوبة على الورق، ولكن لا يمكنها مراعاة كيف قد تفرض أنظمة المستشفيات الفردية أو مجالس ترخيص الولايات قيوداً إضافية غير رسمية في الممارسة العملية. علاوة على ذلك، حتى في الولايات التي تتمتع فيها القابلات بسلطة قانونية كاملة للممارسة، تظل هناك عقبات أخرى، مثل قوانين "شهادة الاحتياج" التي يمكن أن تمنع افتتاح مراكز ولادة جديدة إذا قررت الولاية أن هناك بالفعل عدداً كافياً من مقدمي الخدمة في منطقة ما. وهذه العوائق على مستوى المنشآت يمكن أن تحد من قدرة القابلات على تأسيس ممارسات مستقلة كما تسمح بها قوانين نطاق الممارسة نظرياً. ولا تدعي الدراسة أنها حلت الجدل حول ما إذا كانت الممارسة المستقلة أكثر أماناً أو كفاءة؛ بل إنها توفر قاعدة الأدلة المحدثة والضرورية التي تسمح للعلماء الآخرين بالتحقيق في تلك الأسئلة بدقة أكبر.

في نهاية المطاف، يعد هذا التحديث أداة حيوية لباحثي سياسات الصحة الذين يحاولون فهم العلاقة بين التنظيم ونتائج المرضى. فمن خلال تقديم خط أساس تاريخي مصحح ولقطة حالية لجميع الولايات الخمسين، تمكن الدراسة من إجراء تحليل أكثر دقة لكيفية تأثير قوانين نطاق الممارسة على وفيات الأمهات، وأوزان المواليد، ومعدلات الولادة القيصرية. ويأمل المؤلفون من خلال إتاحة هذه البيانات، أن يشجعوا المزيد من الأبحاث حول كيفية تأثير هذه اللوائح على توافر الرعاية، وتكلفة الرعاية الصحية، وسلامة الأمهات والأطفال عبر البلاد. وفي وقت يرزح فيه مجال الرعاية الصحية تحت الضغط، فإن امتلاك صورة واضحة وحقيقية لأماكن السماح للقابلات بالعمل هو الخطوة الأولى نحو صياغة سياسات تضمن حصول كل مجتمع على الرعاية التي يحتاجها.