An Update to the Certified Nurse Midwife Regulatory Burden Rankings

Aux États-Unis, la capacité d'un professionnel de santé à traiter un patient n'est pas déterminée uniquement par sa formation ou ses compétences, mais par les lois spécifiques de l'État où il exerce. Ces lois, connues sous le nom de réglementations sur le champ de compétence (scope of practice), agissent comme une frontière juridique définissant précisément les tâches qu'un prestataire peut accomplir, telles que diagnostiquer des maladies, prescrire des tests ou ordonner des médicaments. Pour les sages-femmes certifiées, qui sont des infirmières hautement qualifiées spécialisées dans la grossesse et l'accouchement, ces limites varient considérablement d'un État à l'autre. Dans certains endroits, elles peuvent exercer de manière indépendante, prenant toutes les décisions qu'un médecin prendrait. Dans d'autres, elles doivent travailler sous la supervision directe d'un médecin ou maintenir un accord écrit formel avec un de ces derniers. Alors que le pays est confronté à une pénurie croissante de médecins, particulièrement dans les zones rurales, comprendre si ces barrières juridiques aident à garantir la sécurité des patients ou si elles limitent simplement l'accès aux soins est devenu une question cruciale pour les décideurs politiques et les chercheurs.

Pendant des années, la référence standard pour comprendre ces différences d'un État à l'autre était une étude publiée en 2017, qui classait chaque État en fonction du caractère restrictif de ses règles pour les sages-femmes. Cette recherche est devenue le fondement de nombreuses études ultérieures sur la santé maternelle. Cependant, le paysage des lois sur la santé n'est pas statique ; entre 2017 et 2024, de nombreux États ont révisé leurs réglementations, assouplissant souvent les restrictions pour permettre aux sages-femmes d'exercer plus librement. Une équipe de chercheurs de l'Université de Virginie et de l'Université de Virginie-Occidentale a reconnu que les anciennes données ne reflétaient plus la réalité. Ils ont entrepris de mettre à jour les classements de 2017 avec des informations fraîches, en réexaminant les codes juridiques des cinquante États pour créer une carte actuelle et précise de l'endroit où les sages-femmes certifiées peuvent travailler et de ce qu'elles sont autorisées à faire.

Les chercheurs ont commencé par affiner les définitions utilisées pour catégoriser les lois des États. Ils ont identifié que l'étude originale de 2017 avait mal classé quatorze États sur la base de la référence de 2013, probablement parce que les nuances des lois avaient été interprétées différemment ou parce que le langage juridique avait évolué. Pour corriger cela, ils ont établi quatre catégories claires basées sur les exigences réelles inscrites dans la loi de l'État. À une extrémité du spectre se trouvent les États avec « aucune barrière », où les sages-femmes peuvent exercer pleinement leur formation sans avoir besoin d'un accord formel avec un médecin. À l'autre extrémité se trouvent les États avec des « barrières élevées », où les sages-femmes doivent travailler sous la supervision directe d'un médecin, étant parfois incapables même de rédiger des prescriptions en leur propre nom. Entre ces extrêmes se trouvent les « barrières faibles » et les « barrières modérées », distinguées par le fait qu'un protocole écrit formel est requis ou qu'une collaboration informelle est suffisante. En appliquant ces définitions mises à jour à la base de référence de 2013 et au paysage de 2024, l'équipe a corrigé l'enregistrement historique et capturé les récents changements de politique.

L'analyse actualisée révèle une tendance claire à la déréglementation, bien que le rythme du changement soit inégal. Lorsque les chercheurs ont comparé les données corrigées de 2013 par rapport au paysage de 2024, ils ont constaté que huit États avaient adopté des politiques moins restrictives, tendant vers une plus grande indépendance pour les sages-femmes. Ces États comprennent l'Arkansas, le Delaware, la Géorgie, l'Illinois, le Kansas, la Caroline du Nord, le Dakota du Sud et la Virginie. Notamment, les données montrent qu'aucun État n'est allé dans la direction opposée durant cette période pour imposer des règles plus strictes. Ce changement est significatif car il suggère une reconnaissance législative croissante du fait que l'élargissement du rôle des sages-femmes pourrait aider à remédier à la pénurie de prestataires de soins, particulièrement dans le domaine des soins maternels et infantiles. Les chercheurs ont également noté que, bien que les données de 2013 suggéraient que cinq États étaient devenus plus restrictifs entre 2013 et 2024, cette conclusion était un artefact de la classification erronée antérieure ; une fois les définitions corrigées, la tendance était entièrement orientée vers moins de restrictions.

Malgré ces changements positifs, les chercheurs avertissent que le code juridique n'est qu'une partie de l'histoire. Les données qu'ils fournissent reflètent les lois telles qu'elles sont écrites sur le papier, mais elles ne peuvent pas rendre compte de la manière dont les systèmes hospitaliers individuels ou les conseils de licence de l'État pourraient imposer des restrictions supplémentaires et non officielles dans la pratique. De plus, même dans les États où les sages-femmes jouissent de la pleine autorité légale pour exercer, d'autres obstacles subsistent, tels que les lois sur le « Certificat de Besoin » (Certificate of Need) qui peuvent empêcher l'ouverture de nouveaux centres de naissance si l'État décide qu'il existe déjà suffisamment de prestataires dans une zone. Ces barrières au niveau des établissements peuvent limiter la capacité des sages-femmes à établir des pratiques indépendantes que les lois sur le champ de compétence permettent théoriquement. L'étude ne prétend pas avoir résolu le débat pour savoir si la pratique indépendante est plus sûre ou plus efficace ; elle fournit plutôt la base de preuves actualisée et nécessaire qui permet à d'autres scientifiques d'étudier ces questions avec une plus grande précision.

En fin de compte, cette mise à jour sert d'outil vital pour les chercheurs en politiques de santé qui tentent de comprendre la relation entre la réglementation et les résultats pour les patients. En offrant une base historique corrigée et un instantané actuel des cinquante États, l'étude permet une analyse plus précise de la manière dont les lois sur le champ de compétence influencent la mortalité maternelle, le poids à la naissance et les taux de césarienne. Les auteurs espèrent qu'en rendant ces données disponibles, ils encourageront la recherche sur la façon dont ces réglementations affectent la disponibilité des soins, le coût des soins de santé et la sécurité des mères et des bébés à travers le pays. En une époque où la main-d'œuvre de santé est sous tension, disposer d'une image claire et factuelle de l'endroit où les sages-femmes sont autorisées à travailler est la première étape pour élaborer des politiques qui garantissent à chaque communauté l'accès aux soins dont elle a besoin.