An Update to the Certified Nurse Midwife Regulatory Burden Rankings

在美国，医疗专业人员为患者提供治疗的能力不仅取决于其培训或技能，还取决于其工作所在州的特定法律。这些被称为“执业范围”的法规充当了法律边界，明确界定了医疗提供者可以执行的具体任务，例如诊断疾病、开具检查单或开具处方药。对于受过高度专业化妊娠和分娩训练的认证助产士（CNM）而言，这些边界在不同州之间存在显著差异。在某些地方，他们可以独立执业，做出医生会做出的所有决策；而在其他地方，他们必须在医生的直接监督下工作，或者与医生保持正式的书面协议。随着美国面临着日益严重的医生短缺问题，特别是在农村地区，理解这些法律障碍究竟是保障了患者安全，还是仅仅限制了医疗服务的获取，已成为政策制定者和研究人员关注的关键问题。

多年来，了解这些州际差异的标准参考资料是一项发表于2017年的研究，该研究根据规则对助产士的限制程度对每个州进行了排名。这项研究成为了随后无数关于母婴健康研究的基础。然而，医疗法律的格局并非一成不变；在2017年至2024年间，许多州修订了其法规，通常是放宽了限制以允许助产士更自由地执业。来自弗吉尼亚大学和西弗吉尼亚大学的研究团队意识到，旧数据已不再反映现实。他们致力于利用新鲜信息更新2017年的排名，通过重新审查全部五十个州的法律条文，来绘制一张关于认证助产士可以在哪里工作以及被允许做什么的当前且准确的地图。

研究人员首先细化了用于对州法律进行分类的定义。他们发现，原有的2017年研究基于2013年的基准误分类了14个州，这可能是由于法律的细微差别被解读得不同，或者是由于法律语言发生了演变。为了纠正这一点，他们根据州法律中的实际要求建立了四个清晰的类别。处于光谱一端的是“无障碍”州，助产士可以在无需与医生签署正式协议的情况下，充分发挥其专业训练的水平进行执业。处于另一端的是“高障碍”州，助产士必须在医生的直接监督下工作，有时甚至无法以自己的名义开具处方。介于这两者之间的是“低障碍”和“中度障碍”州，区别在于是否需要正式的书面协议，或是仅需非正式的协作。通过将这些更新后的定义应用于2013年的基准和2024年的现状，研究团队纠正了历史记录，并捕捉到了政策的近期转变。

更新后的分析显示出明显的去监管化趋势，尽管变化的步伐并不均衡。当研究人员将修正后的2013年数据与2024年的现状进行对比时，他们发现有八个州采用了限制较少的政策，向助产士的更大独立性迈进。这些州包括阿肯色州、特拉华州、佐治亚州、伊利诺伊州、堪萨斯州、北卡罗来纳州、南达科他州和弗吉尼亚州。值得注意的是，数据显示在这一时期内，没有州通过实施更严格的规则向相反方向移动。这种转变具有重要意义，因为它表明立法层面日益认识到，扩大助产士的角色有助于解决医疗提供者短缺的问题，特别是在产科和婴儿护理领域。研究人员还指出，虽然原始的2013年数据表明在2013年至2024年间有五个州变得更加严格，但这一发现是早期误分类造成的产物；一旦修正了定义，整体趋势完全是朝着减少限制的方向发展的。

尽管取得了这些积极变化，研究人员也提醒道，法律条文只是故事的一部分。他们提供的数据反映的是书面上的法律，但无法解释个人医院系统或州许可委员会在实践中可能施加的其他非正式限制。此外，即使在助产士拥有完全法定执业权的州，仍存在其他障碍，例如“需求证明”（Certificate of Need）法，如果州政府认为该地区已有足够的提供者，该法律可能会阻止新的助产中心开业。这些设施层面的障碍限制了助产士建立独立执业机构的能力，而这在理论上是其执业范围法所允许的。这项研究并不声称已经解决了关于独立执业是更安全还是更高效的争论；相反，它提供了必要的、最新的证据库，使其他科学家能够更精确地研究这些问题。

最终，这一更新成为了试图理解监管与患者预后之间关系的健康政策研究人员的重要工具。通过提供一个经过修正的历史基准和一份涵盖全美五十个州的现状快照，该研究使得更准确地分析执业范围法如何影响产妇死亡率、出生体重和剖腹产率成为可能。作者希望通过提供这些数据，鼓励进一步研究这些法规如何影响医疗服务的可用性、医疗成本以及全国范围内母亲和婴儿的安全。在医疗劳动力承受压力的时代，拥有关于助产士被允许在哪里工作的清晰、事实性的图景，是制定确保每个社区都能获得所需护理政策的第一步。