Supplying primary care in a fragile state: platform-level financing, idle capacity and the cost of the primary care tier in Somalia’s essential package

في أجزاء كثيرة من العالم، تعتمد صحة الأمة على فكرة بسيطة: وهي أن الحفاظ على صحة الناس أقل تكلفة وأكثر فعالية من علاجهم عندما يمرضون بالفعل. هذا هو الوعد الذي تقدمه الرعاية الأولية، وهي نظام مصمم لاكتشاف المشكلات مبكراً، وإدارة الأمراض الشائعة، والحفاظ على سلامة المجتمعات من خلال العيادات المحلية والعاملين المجتمعيين. ومع ذلك، في البلدان التي تواجه صراعات أو عدم استقرار سياسي، غالباً ما تكون الأموال اللازمة لبناء وتشغيل هذه الأنظمة شحيحة وغير مستقرة. وعندما تتقلص التمويلات، يواجه القادة خياراً صعباً: إما خفض التكاليف بشكل شامل، أو اتخاذ قرارات صعبة بشأن الأجزاء التي يجب حمايةها في النظام الصحي. والتحدي يكمن في أن ليست كل أجزاء النظام تتكلف نفس القدر لتشغيلها، ولا تتفاعل جميعها بنفس الطريقة عندما تُسحب منها الأموال. فبعض الأجزاء تشبه "المرساة الثقيلة"، ذات التكاليف الثابتة العالية التي يجب دفعها بغض النظر عن عدد المرضى الذين يدخلون من الباب، بينما تشبه أجزاء أخرى "الحبل المرن"، حيث ترتفع التكاليف وتنخفض مباشرة مع عدد الأشخاص الذين يتم خدمتهم. إن فهم هذه الاختلافات أمر بالغ الأهمية للبقاء، ومع ذلك غالباً ما يتم تجاهله لصالح المتوسطات العامة التي تخفي الطبيعة الحقيقية للمشكلة.

يكشف تحليل جديد للنظام الصحي في الصومال عن طبقات هذه المتوسطات العامة ليكشف عن واقع معقد ومفاجئ. فقد فحص الباحثون "الحزمة الأساسية للخدمات الصحية" في البلاد، وهي خطة مفصلة تسرد كل تدخل طبي تهدف الأمة إلى توفيره على مدى العقد القادم. ومن خلال تفكيك تكاليف هذه الخطة ليس فقط حسب الخدمة الطبية، بل حسب النوع المحدد للمرفق الذي يقدمها، اكتشفوا أن النظام ليس كتلة موحدة من الرعاية الأولية. بدلاً من ذلك، هو مجموعة من أربعة محركات اقتصادية متميزة، لكل منها قواعده الخاصة في كيفية إنفاق الأموال. ووجدت الدراسة أنه في حين أن مستوى الرعاية الأولية — الذي يضم العاملين المجتمعيين، والوحدات المحلية الصغيرة، والمراكز الصحية الكبيرة — يستحوذ على ما يزيد قلي قليلاً عن نصف التكلفة الإجمالية، فإن طريقة استخدام هذه الأموال تختلف بشكل هائل بين هذه المستويات المختلفة. والاكتشاف الأكثر إثارة للدهشة هو أن جزءاً كبيراً من الأموال المنفقة على الرعاية الأولية يُدفع في الواقع مقابل غرف فارغة وموظفين عاطلين عن العمل، بينما الجزء الأكثر هشاشة في النظام هو الذي يعتمد كلياً على دفع الأموال للناس للخروج والبحث عن المرضى.

بدأ الباحثون بالنظر في التكلفة الإجمالية لتقديم الخدمات الصحية الأساسية في الصومال. وقد قدروا أنه في عام 2026، ستكلف طبقة الرعاية الأولية حوالي 129 مليون دولار أمريكي، أو حوالي 7.68 دولار لكل شخص في البلاد. وهذا يمثل أكثر من ضعف ما كلفه النظام للشخص الواحد في عام 2020، مما يعكس طموحاً متزايداً للوصول إلى عدد أكبر من الناس. ومع ذلك، عندما نظروا عن كثب إلى أين تذهب هذه الأموال، ظهرت صورة واضحة لنظام يركز اسمياً على الرعاية الأولية، لكنه يعاني في الواقع من عدم تطابق بين ما يدفع مقابله وما يستخدمه فعلياً. وقد فصلت الدراسة التكالما إلى فئتين رئيسيتين: "التكاليف الثابتة" لإبقاء المرفق مفتوحاً، مثل رواتب الموظفين وصيانة المباني، و"التكاليف المتغيرة" لعلاج المرضى، مثل الأدوية والمستلزمات. وهذا التمييز هو المفتاح لفهم سبب كون بعض أجزاء النظام هشة بينما أجزاء أخرى صلبة بشكل مثير للدهشة.

القطعة الأولى من اللغز هي المنصة المجتمعية، حيث يتنقل العاملون الصحيون المجتمعيون إلى القرى لتقديم الرعاية. هذا الجزء من النظام يتكون بالكامل تقريباً من الأجور؛ فلا توجد مبانٍ لصيانتها ولا توجد مستلزمات كثيرة لشرائها؛ التكلفة هي ببساطة البشر. وتتوقع الدراسة أنه مع توسع البرنامج لتدريب 2000 عامل صحي مجتمعي جديد كل عام، فإن إجمالي فاتورة الأجور لهذه المجموعة سينمو بمقدار ستة ونصف مرة. ولأنه لا توجد بنية تحتية ثابتة لتوزيع التكلفة عليها، فإن كل مريض جديد يتطلب زيادة متناسبة في عدد العمال. وهذا يعني أنه إذا تم قطع التمويل، فإن أول ما سيتم الاستغناء عنه هو القوى العاملة نفسها. لا يوجد هامش أمان، ولا توجد سعة غير مستغلة لاستيعاب الصدمة. المال هو الناس، وإذا توقف المال، يتوقف الناس.

وفي تناقض صارخ، تمثل الوحدات الصحية الأولية، وهي عيادات محلية صغيرة، واقعاً اقتصادياً من نوع آخر. وجدت الدراسة أن هذه الوحدات مجهزة وموظفة حالياً وفق معايير عالية، لكنها تعمل بأقل من طاقتها بكثير. في بداية الفترة، كان ما يقرب من 71 بالمائة من الأموال المنفقة على هذه الوحدات يذهب نحو التكاليف الثابتة — أي إبقاء الأضواء مضاءة ودفع رواتب الموظفين — بغض النظر عن عدد المرضى الذين يزورونها فعلياً. ومع زيادة عدد المرضى بمرور الوقت، تنخفض هذه النسبة بشكل كبير إلى 13 بالمائة فقط، لأن التكاليف الثابتة يتم توزيعها على عدد أكبر من الناس. ويكشف هذا عن عدم كفاءة خفية: فالبلاد تدفع بالفعل مقابل شبكة من العيادات التي تكون خاوية في الغالب. الأموال تُنفق لإبقاء الأبواب مفتوحة، لكن المرضى لا يمرون عبرها. هذه ليست مشكلة بناء المزيد من العيادات، بل هي مشكلة ملء العيادات الموجودة بالفعل.

المكون الثالث، وهي المراكز الصحية، يحمل أكبر حصة منفردة من التكلفة الإجمالية، حيث يمثل ما يقرب من 39 بالمائة من الحزمة بأكملها. وتظهر هذه المرافق نمطاً مشابهاً للوحدات الصحية الأولية، ولكن بشكل أقل حدة. فهي تمتلك أيضاً نسبة عالية من التكاليف الثابتة التي تنخفض مع ارتفاع الاستخدام، لكن فواتير أجورها تنمو بشكل أسرع، مما يشير إلى أن القدرة الاستيعابية تتوسع جنباً إلى جنب مع أعداد المرضى. أما القطعة الأخيرة، فهي طبقة المستشفيات، والتي تضم المستشفيات المحلية والإقليمية. تهيمن على هذه المرافق كوادر متخصصة للغاية، وهم مكلفون في التوظيف ويصعب استبدالهم. وتكاليفهم ثابتة بشكل كبير، مما يعني أنه حتى لو تذبذبت أعداد المرضى، تظل الفاتورة المتعلقة بالرواتب والبنية التحتية مرتفعة. وهذا يجعل طبقة المستشفيات الجزء الأكثر حماية أثناء الأزمات المالية، ببساطة لأنها الأصعب في الاقتطاع دون التسبب في انهيار فوري.

تصبح تداعيات هذه النتائج واضحة عندما قام الباحثون بمحاكاة ما يحدث أثناء حدوث انكماش مالي شديد، مثل انخفاض التمويل الخارجي بنسبة 61 بالمائة الذي واجهته الصومال مؤخراً. في حالات خفض الميزانية التقليدية، غالباً ما يتم تقليل الأموال بشكل متساوٍ عبر جميع القطاعات. ومع ذلك، ولأن المنصة المجتمعية تتكون بالكامل تقريباً من تكاليف متغيرة، فإن أي قطع موحد يصيبها بقوة، مما يؤدي فعلياً إلى القضاء على القوى العاملة. أما الوحدات الصحية الأولية، ذات التكاليف الثابتة العالية، فتواجه خطراً مختلفاً: حيث تستمر الأموال في الإنفاق على عيادات فارغة بينما تضيع فرصة خدمة المزيد من الناس. وفي الوقت نفسه، تمتص طبقة المستشفيات، ذات التكالٍ الثابتة العالية، أقل قدر من الضرر لأن تلك التكاليف يصعب تقليصها بسرعة. والنتيجة هي انكماش غير مدار ينقل الموارد بهدوء بعيداً عن الرعاية الأولية نحو المستشفيات، مما يعكس أهداف البلاد المعلنة دون أن يتخذ أحد قراراً متعمداً بذلك.

تخلص الدراسة إلى أن الطريقة الأرخص لتوسيع الرعاية الأولية في الصومال ليست بناء مرافق جديدة، بل استخدام المرافق الموجودة حالياً والتي تقبع خاملة. فالأموال تُنفق بالفعل لإبقاء الوحدات الصحية الأولية مفتوحة؛ والقطعة المفقودة هي الطلب لملئها. وهذا يتطلب معالجة الحواجز من جانب الطلب، مثل تكلفة سفر المرضى أو التصور حول الجودة، بدلاً من مجرد ضخ المزيد من الأموال في أعمال البناء. علاوة على ذلك، يحتاج تمويل العاملين الصحيين المجتمعيين إلى استراتيجية مدروسة، حيث لا يمكن تمويلهم من خلال نفس النماذج المستخدمة للعيادات. وتقترح الدراسة أن نظام التمويل الذكي يجب أن يدفع مقابل المنصة نفسها لإبقائها مفتوحة، ثم يدفع مقابل حجم المرضى الذين يتم خدمتهم بتكلفة هامشية، بما يتناسب مع الاقتصاد الخاص بكل مستوى. وبدون هذه التعديلات المحددة على مستوى المنصات، ستظل غاية إنشاء نظام رعاية أولية هشة، وعرضة للصدمات المالية القادمة، ومن المرجح أن تنهار عائدة إلى نموذج متمحور حول المستشفيات بحكم الواقع.