Supplying primary care in a fragile state: platform-level financing, idle capacity and the cost of the primary care tier in Somalia’s essential package

En muchas partes del mundo, la salud de una nación depende de una idea sencilla: mantener a la gente sana es más barato y efectivo que tratarla cuando ya está enferma. Esta es la promesa de la atención primaria, un sistema diseñado para detectar problemas a tiempo, gestionar enfermedades comunes y mantener sanas a las comunidades mediante clínicas locales y trabajadores comunitarios. Sin embargo, en países que enfrentan conflictos o inestabilidad política, el dinero para construir y gestionar estos sistemas suele ser escaso e incierto. Cuando los fondos disminuyen, los líderes se enfrentan a una decisión difícil: recortar costos de manera generalizada o tomar decisiones difíciles sobre qué partes del sistema de salud proteger. El desafío es que no todas las partes del sistema cuestan lo mismo al funcionar, y no todas las partes reaccionan de la misma manera cuando se retira el dinero. Algunas partes son como un ancla pesada, con altos costos fijos que deben pagarse independientemente de cuántos pacientes crucen la puerta, mientras que otras son más como una cuerda flexible, donde los costos aumentan y disminuyen directamente con el número de personas atendidas. Comprender estas diferencias es crítico para la supervivencia, pero a menudo se pasa por alto en favor de promedios amplios que ocultan la verdadera naturaleza del problema.

Un nuevo análisis del sistema de salud de Somalia despoja a estos promedios amplios de sus capas para revelar una realidad compleja y sorprendente. Los investigadores examinaron el Paquete Esencial de Servicios de Salud del país, un plan detallado que enumera cada intervención médica que la nación pretende proporcionar durante la próxima década. Al desglosar los costos de este plan no solo por servicio médico, sino por el tipo específico de instalación que lo presta, descubrieron que el sistema no es un bloque único y uniforme de atención primaria. En cambio, es una colección de cuatro motores económicos distintos, cada uno con sus propias reglas sobre cómo se gasta el dinero. El estudio encontró que, si bien el nivel de atención primaria —que comprende trabajadores comunitarios, pequeñas unidades locales y centros de salud más grandes— representa poco más de la mitad del costo total, la forma en que se utiliza ese dinero varía drástamente entre estos diferentes niveles. El descubrimiento más impactante es que una parte significativa del dinero gastado en atención primaria está pagando en realidad por habitaciones vacías y personal ocioso, mientras que la parte más vulnerable del sistema es la que depende enteramente de pagar a personas para que salgan a buscar pacientes.

Los investigadores comenzaron analizando el costo total de proporcionar servicios de salud esenciales en Somalia. Calcularon que, en 2026, el nivel de atención primaria costaría aproximadamente 129 millones de dólares estadounidenses, o unos 7,68 dólares por cada persona en el país. Esto es más del doble de lo que el sistema costó por persona en 2020, lo que refleja una ambición creciente por llegar a más personas. Sin embargo, cuando miraron más de cerca hacia dónde va este dinero, surgió una imagen clara de un sistema que, aunque se centra nominalmente en la atención primaria, en realidad lucha con un desajuste entre lo que paga y lo que utiliza. El estudio separó los costos en dos categorías principales: los "costos de permanencia" (o costos fijos) de mantener una instalación abierta, como los salarios del personal y el mantenimiento de los edificios, y los "costos variables" de tratar a los pacientes, como medicinas y suministros. Esta distinción es la clave para entender por qué algunas partes del sistema son frágiles mientras que otras son sorprendentemente resilientes.

La primera pieza del rompecabezas es la plataforma comunitaria, donde los trabajadores de salud comunitarios viajan a las aldeas para brindar atención. Esta parte del sistema está compuesta casi en su totalidad por salarios. No hay edificios que mantener ni muy pocos suministros que comprar; el costo es simplemente la gente. El estudio proyecta que, a medida que el programa se expande para capacitar a 2,000 nuevos trabajadores de salud comunitaria cada año, la nómina total para este grupo crecerá seis veces y media. Debido a que no hay infraestructura fija para distribuir el costo, cada nuevo paciente requiere un aumento proporcional de trabajadores. Esto significa que, si se recorta el financiamiento, lo primero en desaparecer es la fuerza laboral. No hay amortiguador, no hay capacidad ociosa para absorber el impacto. El dinero son las personas, y si el dinero se detiene, las personas se detienen.

En marcado contraste, las unidades de salud primaria, que son pequeñas clínicas locales, representan una realidad económica diferente. El estudio encontró que estas unidades están actualmente dotadas de personal y equipamiento bajo un alto estándar, pero operan muy por debajo de su capacidad. Al inicio del periodo, casi el 71 por ciento del dinero gastado en estas unidades se destinaba a los costos de permanencia —mantener las luces encendidas y pagar al personal— independientemente de cuántos pacientes visitaran realmente. A medida que el número de pacientes aumenta con el tiempo, este porcentaje cae drástmente hasta el 13 por ciento, porque los costos fijos se distribuyen entre muchas más personas. Esto revela una ineficiencia oculta: el país ya está pagando por una red de clínicas que están mayormente vacías. El dinero se gasta para mantener las puertas abiertas, pero los pacientes no están cruzando esas puertas. Este no es un problema de construir más clínicas, sino de llenar las que ya existen.

El tercer componente, los centros de salud, conlleva la mayor parte individual del costo total, representando casi el 39 por ciento de todo el paquete. Estas instalaciones muestran un patrón similar al de las unidades de salud primaria, pero menos extremo. También tienen una alta proporción de costos de permanencia que disminuyen a medida que aumenta la utilización, pero sus nóminas crecen más rápido, lo que sugiere que la capacidad se está expandiendo junto con el número de pacientes. La última pieza es el nivel hospitalario, que incluye hospitales de distrito y regionales. Estas instalaciones están dominadas por personal altamente especializado que es caro de emplear y difícil de reemplazar. Sus costos son fuertemente fijos, lo que significa que, incluso si el número de pacientes fluctúa, la factura por salarios e infraestructura sigue siendo alta. Esto convierte al nivel hospitalario en la parte más protegida del sistema durante una crisis financiera, simplemente porque es la más difícil de recortar sin causar un colapso inmediato.

Las implicaciones de estos hallazgos se vuelven claras cuando los investigadores simularon qué sucede durante una contracción financiera severa, como la caída del 61 por ciento en la financiación externa que Somalia ha enfrentado recientemente. En un recorte presupuestario típico, el dinero suele reducirse de manera uniforme en todos los ámbitos. Sin embargo, debido a que la plataforma comunitaria consiste casi totalmente en costos variables, un recorte uniforme la golpea con más fuerza, eliminando efectivamente la fuerza laboral. Las unidades de salud primaria, con sus altos costos de permanencia, enfrentan un riesgo diferente: el dinero se sigue gastando en clínicas vacías mientras se pierde la posibilidad de atender a más personas. Mientras tanto, el nivel hospitalario, con sus altos costos fijos, absorbe el menor daño porque esos costos son difíciles de reducir rápidamente. El resultado es una contracción no gestionada que desplaza silenciosamente los recursos desde la atención primaria hacia los hospitales, revirtiendo los objetivos declarados del país sin que nadie tome una decisión deliberada para ello.

El estudio concluye que la forma más barata de expandir la atención primaria en Somalia no es construir nuevas instalaciones, sino utilizar las existentes que actualmente se encuentran inactivas. El dinero ya se está gastando para mantener abiertas las unidades de salud primaria; la pieza faltante es la demanda para llenarlas. Esto requiere abordar las barreras en el lado de la demanda, como el costo del transporte para los pacientes o la percepción de calidad, en lugar de simplemente verter más dinero en la construcción. Además, el financiamiento de los trabajadores de salud comunitaria necesita una estrategia deliberada, ya que no pueden financiarse mediante los mismos modelos utilizados para las clínicas. La investigación sugiere que un sistema de financiamiento inteligente pagaría por la plataforma en sí para mantenerla abierta, y luego pagaría por el volumen de pacientes atendidos a un costo marginal, adaptado a la economía específica de cada nivel. Sin estos ajustes específicos a nivel de plataforma, el objetivo de un sistema de salud orientado a la atención primaria seguirá siendo frágil, vulnerable al próximo choque financiero y propenso a colapsar de nuevo en un modelo centrado en hospitales por defecto.