Supplying primary care in a fragile state: platform-level financing, idle capacity and the cost of the primary care tier in Somalia’s essential package

Em muitas partes do mundo, a saúde de uma nação depende de uma ideia simples: manter as pessoas saudáveis é mais barato e eficaz do que tratá-las quando já estão doentes. Esta é a promessa dos cuidados primários, um sistema desenhado para detetar problemas precocemente, gerir doenças comuns e manter as comunidades bem através de clínicas locais e agentes comunitários. No entanto, em países que enfrentam conflitos ou instabilidade política, o dinheiro para construir e gerir estes sistemas é frequentemente escasso e pouco fiável. Quando os fundos diminuem, os líderes enfrentam uma escolha difícil: cortar custos de forma generalizada ou tomar decisões difíceis sobre quais partes do sistema de saúde proteger. O desafio é que nem todas as partes do sistema custam o mesmo a operar, e nem todas as partes reagem da mesma forma quando o dinheiro é retirado. Algumas partes são como uma âncora pesada, com custos fixos elevados que devem ser pagos independentemente de quantos pacientes entrem pela porta, enquanto outras são mais como uma corda flexível, onde os custos sobem e descem diretamente com o número de pessoas que são servidas. Compreender estas diferenças é crítico para a sobrevivência, mas é frequentemente negligenciado em favor de médias amplas que escondem a verdadeira natureza do problema.

Uma nova análise do sistema de saúde da Somália retira as camadas destas médias amplas para revelar uma realidade complexa e surpreendente. Os investigadores examinaram o Pacote Essencial de Serviços de Saúde do país, um plano detalhado que lista cada intervenção médica que a nação pretende fornecer ao longo da próxima década. Ao decompor os custos deste plano não apenas por serviço médico, mas pelo tipo específico de instalação que o presta, descobriram que o sistema não é um bloco único e uniforme de cuidados primários. Em vez disso, é uma coleção de quatro motores económicos distintos, cada um com as suas próprias regras sobre como o dinheiro é gasto. O estudo descobriu que, embora o nível de cuidados primários — que compreende agentes comunitários, pequenas unidades locais e centros de saúde maiores — represente pouco mais de metade do custo total, a forma como esse dinheiro é utilizado varia drasticamente entre estes diferentes níveis. A descoberta mais marcante é que uma parte significativa do dinheiro gasto em cuidados primários está, na verdade, a pagar por salas vazias e pessoal ocioso, enquanto a parte mais vulnerável do sistema é aquela que depende inteiramente de pagar para ir procurar os pacientes.

Os investigadores começaram por analisar o custo total da prestação de serviços de saúde essenciais na Somália. Calcularam que, em 2026, o nível de cuidados primários custaria aproximadamente 129 milhões de dólares americanos, ou cerca de 7,68 dólares por cada pessoa no país. Isto é mais do que o dobro do que o sistema custou por pessoa em 2020, refletindo uma ambição crescente de chegar a mais pessoas. No entanto, quando olharam mais de perto para onde vai este dinheiro, surgiu um quadro claro de um sistema que é nominalmente focado nos cuidados primários, mas que está, na verdade, a lutar com um desajuste entre o que paga e o que utiliza. O estudo separou os custos em duas categorias principais: os "custos de permanência" para manter uma instalação aberta, tais como salários de pessoal e manutenção de edifícios, e os "custos variáveis" para tratar pacientes, tais como medicamentos e suprimentos. Esta distinção é a chave para compreender por que razão algumas partes do sistema são frágeis enquanto outras são surpreendentemente resilientes.

A primeira peça do puzzle é a plataforma comunitária, onde os agentes de saúde comunitários se deslocam às aldeias para prestar cuidados. Esta parte do sistema é composta quase inteiramente por salários. Não existem edifícios para manter e há muito poucos suprimentos para comprar; o custo é simplesmente as pessoas. O estudo projeta que, à medida que o programa se expande para formar 2.000 novos agentes de saúde comunitários todos os anos, a conta salarial total para este grupo crescerá seis vezes e meia. Como não existe infraestrutura fixa para diluir o custo, cada novo paciente exige um aumento proporcional de trabalhadores. Isto significa que, se o financiamento for cortado, a primeira coisa a ser eliminada é a força de trabalho. Não há margem de manobra, não há capacidade ociosa para absorver o choque. O dinheiro são as pessoas, e se o dinheiro parar, as pessoas param.

Em forte contraste, as unidades de saúde primária, que são pequenas clínicas locais, representam uma realidade económica diferente. O estudo descobriu que estas unidades estão atualmente dotadas de pessoal e equipamentos de forma rigorosa, mas estão a operar muito abaixo da sua capacidade. No início do período, quase 7 de cada 10 dólares gastos nestas unidades destinavam-se a custos de permanência — manter as luzes acesas e pagar o pessoal — independentemente de quantos pacientes realmente visitavam. À medida que o número de pacientes aumenta ao longo do tempo, esta percentagem desce dramaticamente para apenas 13 por cento, porque os custos fixos são distribuídos por muito mais pessoas. Isto revela uma ineficiência oculta: o país já está a pagar por uma rede de clínicas que estão largamente vazias. O dinheiro está a ser gasto para manter as portas abertas, mas os pacientes não estão a entrar por elas. Este não é um problema de construir mais clínicas, mas de preencher as que já existem.

O terceiro componente, os centros de saúde, carrega a maior parcela individual do custo total, representando quase 39 por cento de todo o pacote. Estas instalações apresentam um padrão semelhante ao das unidades de saúde primária, mas menos extremo. Também possuem uma elevada proporção de custos de permanência que diminuem à medida que a utilização aumenta, mas as suas contas salariais estão a crescer mais rapidamente, sugerindo que a capacidade está a expandir-se juntamente com o número de pacientes. A peça final é o nível hospitalar, que inclui hospitais distritais e regionais. Estas instalações são dominadas por pessoal altamente especializado que é caro de empregar e difícil de substituir. Os seus custos são fortemente fixos, o que significa que, mesmo que o número de pacientes flutue, a conta de salários e infraestruturas permanece alta. Isto torna o nível hospitalar a parte mais protegida do sistema durante uma crise financeira, simplesmente porque é a mais difícil de cortar sem causar um colapso imediato.

As implicações destes resultados tornam-se claras quando os investigadores simularam o que acontece durante uma contração financeira severa, como a queda de 61 por cento no financiamento externo que a Somália enfrentou recentemente. Numa redução orçamental típica, o dinheiro é frequentemente reduzido de forma uniforme em todos os setores. No entanto, como a plataforma comunitária é composta quase inteiramente por custos variáveis, um corte uniforme atinge-a com mais força, eliminando efetivamente a força de trabalho. As unidades de saúde primária, com os seus elevados custos de permanência, enfrentam um risco diferente: o dinheiro continua a ser gasto em clínicas vazias enquanto o potencial para servir mais pessoas é perdido. Entretanto, o nível hospitalar, com os seus elevados custos fixos, absorve o menor dano porque esses custos são difíceis de reduzir rapidamente. O resultado é uma contração não gerida que desvia silenciosamente os recursos dos cuidados primários para os hospitais, revertendo os objetivos declarados do país sem que ninguém o decida deliberadamente.

O estudo conclui que a forma mais barata de expandir os cuidados primários na Somália não é construir novas instalações, mas sim utilizar as existentes que estão atualmente ociosas. O dinheiro já está a ser gasto para manter as unidades de saúde primária abertas; a peça em falta é a procura para as preencher. Isto requer abordar as barreiras do lado da procura, como o custo de transporte para os pacientes ou a perceção de qualidade, em vez de apenas injetar mais dinheiro na construção. Além disso, o financiamento dos agentes de saúde comunitários precisa de uma estratégia deliberada, pois eles não podem ser financiados através dos mesmos modelos usados para as clínicas. A investigação sugere que um sistema de financiamento inteligente pagaria pela própria plataforma para a manter aberta, e depois pagaria pelo volume de pacientes servidos a um custo marginal, adaptado à economia específica de cada nível. Sem estes ajustes específicos ao nível da plataforma, o objetivo de um sistema de saúde orientado para os cuidados primários permanecerá frágil, vulnerável ao próximo choque financeiro e provavelmente voltará a um modelo centrado nos hospitais por defeito.