Supplying primary care in a fragile state: platform-level financing, idle capacity and the cost of the primary care tier in Somalia’s essential package

In vielen Teilen der Welt hängt die Gesundheit einer Nation von einer einfachen Idee ab: Menschen gesund zu halten ist kostengünstiger und effektiver, als sie zu behandeln, wenn sie bereits krank sind. Dies ist das Versprechen der Primärversorgung – ein System, das darauf ausgelegt ist, Probleme frühzeitig zu erkennen, häufige Krankheiten zu bewältigen und Gemeinschaften durch lokale Kliniken und Gemeindemitarbeiter gesund zu halten. Doch in Ländern, die mit Konflikten oder politischer Instabilität konfrontiert sind, sind die Mittel für den Aufbau und Betrieb dieser Systeme oft knapp und unzuverlässig. Wenn die Mittel schrumpfen, stehen die Verantwortlichen vor einer schwierigen Wahl: die Kosten flächendeckend zu senken oder harte Entscheidungen darüber zu treffen, welche Teile des Gesundheitssystems geschützt werden sollen. Die Herausforderung besteht darin, dass nicht alle Teile des Systems die gleichen Kosten verursachen und nicht alle Teile auf die gleiche Weise reagieren, wenn Geld entzogen wird. Einige Teile sind wie ein schwerer Anker, mit hohen Fixkosten, die bezahlt werden müssen, unabhängig davon, wie viele Patienten durch die Tür kommen, während andere eher wie ein flexibles Seil sind, bei dem die Kosten direkt mit der Anzahl der Menschen steigen oder fallen, die versorgt werden. Das Verständnis dieser Unterschiede ist entscheidend für das Überleben, wird jedoch oft zugunsten breiter Durchschnittswerte vernachlässigt, die die wahre Natur des Problems verschleiern.

Eine neue Analyse des somalischen Gesundheitssystems legt die Schichten dieser breiten Durchschnittswerte frei und offenbart eine komplexe und überraschende Realität. Forscher untersuchten das „Essential Package of Health Services“ (das essenzielle Paket der Gesundheitsleistungen) des Landes, einen detaillierten Plan, der jede medizinische Intervention auflistet, die das Land im nächsten Jahrzehnt anzustreben hat. Durch die Aufschlüsselung der Kosten dieses Plans nicht nur nach der medizinischen Leistung, sondern nach der spezifischen Art der leistenden Einrichtung, entdeckten sie, dass das System kein einzelner, einheitlicher Block der Primärversorgung ist. Stattdessen ist es eine Sammlung von vier unterschiedlichen wirtschaftlichen Motoren, von denen jeder seine eigenen Regeln für die Verwendung von Geld hat. Die Studie ergab, dass der Bereich der Primärversorgung – bestehend aus Gemeindemitarbeitern, kleinen lokalen Einheiten und größeren Gesundheitszentren – zwar etwas mehr als die Hälfte der Gesamtkosten ausmacht, die Art und Weise, wie dieses Geld verwendet wird, jedoch zwischen diesen verschiedenen Ebenen massiv variiert. Die bemerkenswerteste Entdeckung ist, dass ein erheblicher Teil des für die Primärversorgung ausgegebenen Geldes tatsächlich für leere Räume und untätiges Personal aufgewendet wird, während der verwundbarste Teil des Systems derjenige ist, der sich ausschließlich darauf stützt, Menschen dafür zu bezahlen, Patienten aufzusuchen und zu finden.

Die Forscher begannen damit, die Gesamtkosten für die Bereitstellung essenzieller Gesundheitsleistungen in Somalia zu betrachten. Sie berechneten, dass die Primärversorgungsebene im Jahr 2026 etwa 129 Millionen US-Dollar kosten würde, was etwa 7,68 US-Dollar pro Person im Land entspricht. Dies ist mehr als doppelt so hoch wie die Kosten pro Person im Jahr 2020, was den wachsenden Ehrgeiz widerspiegelt, mehr Menschen zu erreichen. Als sie jedoch genauer untersuchten, wohin dieses Geld fließt, zeichnete sich ein klares Bild eines Systems ab, das nominell auf die Primärversorgung ausgerichtet ist, aber tatsächlich mit einer Diskrepanz zwischen dem, was es bezahlt, und dem, was es nutzt, kämpft. Die Studie trennte die Kosten in zwei Hauptkategorien: die „Bereitstellungskosten“ (standing costs) für den Betrieb einer Einrichtung, wie etwa Gehälter für das Personal und die Instandhaltung von Gebäuden, und die „variablen Kosten“ für die Behandlung von Patienten, wie etwa Medikamente und Vorräte. Diese Unterscheidung ist der Schlüssel zum Verständnis, warum einige Teile des Systems fragil sind, während andere überraschend belastbar sind.

Das erste Puzzleteil ist die Gemeindeplattform, bei der Gemeindegesundheitshelfer in die Dörfer reisen, um Versorgung zu leisten. Dieser Teil des Systems besteht fast ausschließlich aus Löhnen. Es gibt keine Gebäude zu instand halten und sehr wenige Vorräte zu kaufen; die Kosten sind schlichtweg die Menschen. Die Studie prognostiziert, dass mit der Ausweitung des Programms zur Ausbildung von jährlich 2.000 neuen Gemeindegesundheitshelfern die Lohnsumme für diese Gruppe um das Sechseinhalbfache wachsen wird. Da es keine feste Infrastruktur gibt, auf die die Kosten verteilt werden könnten, erfordert jeder neue Patient eine proportionale Erhöhung der Mitarbeiterzahl. Das bedeutet: Wenn die Mittel gekürzt werden, ist das Personal das Erste, was wegfällt. Es gibt keinen Puffer, keine ungenutzte Kapazität, um den Schock abzufangen. Das Geld sind die Menschen, und wenn das Geld stoppt, stoppen auch die Menschen.

Im krassen Gegensatz dazu stellen die primären Gesundheitseinheiten, also kleine lokale Kliniken, eine andere Art der wirtschaftlichen Realität dar. Die Studie fand heraus, dass diese Einheiten derzeit mit einem hohen Standard besetzt und ausgestattet sind, aber weit unter ihrer Kapazität arbeiten. Zu Beginn des betrachteten Zeitraums flossen fast 71 Prozent des für diese Einheiten ausgegebenen Geldes in die Bereitstellungskosten – also in das Offenhalten der Türen und die Bezahlung des Personals – ungeachtet dessen, wie viele Patienten tatsächlich zu Besuch kamen. Mit steigender Patientenzahl sinkt dieser Prozentsatz drastisch auf nur noch 13 Prozent, da die Fixkosten auf viel mehr Menschen verteilt werden. Dies offenbart eine verborgene Ineffizienz: Das Land bezahlt bereits für ein Netzwerk von Kliniken, die weitgehend leer sind. Das Geld wird ausgegeben, um die Türen offen zu halten, aber die Patienten gehen nicht durch sie hindurch. Es handelt sich nicht um ein Problem des Baus mehr Kliniken, sondern darum, die bereits existierenden zu füllen.

Die dritte Komponente, die Gesundheitszentren, trägt den größten Einzelanteil an den Gesamtkosten und macht fast 39 Prozent des gesamten Pakets aus. Diese Einrichtungen zeigen ein ähnliches Muster wie die primären Gesundheitseinheiten, jedoch in weniger extremer Form. Sie weisen ebenfalls einen hohen Anteil an Bereitstellungskosten auf, die sinken, wenn die Nutzung steigt, aber ihre Lohnkosten wachsen schneller, was darauf hindeutet, dass sich die Kapazität parallel zur Patientenzahl ausdehnt. Das letzte Stück ist die Krankenhaus-Ebene, die Distrikt- und Regionalkrankenhäuser umfasst. Diese Einrichtungen werden von hochspezialisiertem Personal dominiert, das teuer in der Beschäftigung und schwierig zu ersetzen ist. Ihre Kosten sind stark fixiert, was bedeutet, dass selbst wenn die Patientenzahlen schwanken, die Rechnung für Gehälter und Infrastruktur hoch bleibt. Dies macht die Krankenhaus-Ebene zum am stärksten geschützten Teil des Systems während einer Finanzkrise, einfach weil sie am schwierigsten zu kürzen ist, ohne einen sofortigen Zusammenbruch zu verursachen.

Die Auswirkungen dieser Ergebnisse werden deutlich, wenn die Forscher simulieren, was bei einer schweren finanziellen Kontraktion passiert, wie etwa dem jüngsten Rückgang der externen Finanzierung Somalias um 61 Prozent. Bei einer typischen Budgetkürzung wird das Geld oft gleichmäßig über alle Bereiche reduziert. Da die Gemeindeplattform jedoch fast vollständig aus variablen Kosten besteht, trifft eine einheitliche Kürzung sie am härtesten und eliminiert effektiv die Belegschaft. Die primären Gesundheitseinheiten stehen mit ihren hohen Bereitstellungskosten vor einem anderen Risiko: Das Geld wird weiterhin für leere Kliniken ausgegeben, während das Potenzial, mehr Menschen zu versorgen, verloren geht. Währenddessen absorbiert die Krankenhaus-Ebene mit ihren hohen Fixkosten den geringsten Schaden, da diese Kosten nicht schnell reduziert werden können. Das Ergebnis ist eine ungesteuerte Kontraktion, die Ressourcen unbemerkt von der Primärversorgung hin zu den Krankenhäusern verschiebt und so die erklärten Ziele des Landes umkehrt, ohne dass dies eine bewusste Entscheidung war.

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass der günstigste Weg zur Ausweitung der Primärversorgung in Somalia nicht der Bau neuer Einrichtungen ist, sondern die Nutzung der bestehenden, die derzeit ungenutzt bleiben. Das Geld wird bereits ausgegeben, um die primären Gesundheitseinheiten offen zu halten; das fehlende Puzzleteil ist die Nachfrage, um sie zu füllen. Dies erfordert die Adressierung von Barrieren auf der Nachfrageseite, wie etwa den Reisekosten für Patienten oder der Wahrnehmung der Qualität, statt lediglich mehr Geld in den Bau zu investieren. Darüber hinaus benötigt die Finanzierung der Gemeindegesundheitshelfer eine gezielte Strategie, da sie nicht über dieselben Modelle wie Kliniken finanziert werden können. Die Forschung legt nahe, dass ein kluges Finanzierungssystem die Plattform selbst finanzieren sollte, um sie offen zu halten, und dann die Anzahl der behandelten Patienten zu einem Grenzkostenfaktor bezahlt, der auf die spezifische Ökonomie der jeweiligen Ebene zugeschnitten ist. Oh ohne diese spezifischen Anpassungen auf Plattformebene wird das Ziel eines primärversorgungsorientierten Gesundheitssystems fragil bleiben, anfällig für den nächsten Finanzschock sein und wahrscheinlich durch den Automatismus wieder in ein krankenhauszentriertes Modell zurückfallen.