Supplying primary care in a fragile state: platform-level financing, idle capacity and the cost of the primary care tier in Somalia’s essential package

世界の多くの地域において、国家の健康は一つの単純な考え方に依存しています。それは、人々が病気になる前に健康を維持することの方が、病気になってから治療することよりも安価で効果的であるという考えです。これがプライマリ・ケアの約束であり、プライマリ・ケアとは、現地のクリニックやコミュニティ・ワーカーを通じて、問題を早期に発見し、一般的な疾患を管理し、地域社会の健康を維持するために設計されたシステムのことです。しかし、紛争や政治的不安定に直面している国々では、これらのシステムを構築し運営するための資金は、しばしば乏しく、不安定です。資金が減少したとき、指導者たちは困難な選択を迫られます。コストを一律に削減するのか、それともどの部分の保健システムを守るべきかについて、苦渋の決断を下すのかという選択です。問題は、システムのすべての部分が同じコストで運営されるわけではなく、また、資金が取り下げられた際の反応もすべてが同じではないということです。ある部分は、患者がどれほどドアをくぐろうとも支払わなければならない固定費を伴う「重い錨（いかり）」のようなものであり、また別の部分は、提供される人数に応じてコストが増減する「柔軟なロープ」のようなものです。こうした違いを理解することは生存のために極めて重要ですが、問題の真の性質を隠してしまう「広範な平均値」を優先するあまり、見過ごされることがよくあります。

ソマリアの保健システムに関する新しい分析は、これらの広範な平均値の層を剥ぎ取り、複雑で驚くすべき現実を明らかにしています。研究者たちは、同国の「不可欠な保健サービスパッケージ（Essential Package of Health Services）」、すなわち今後10年間にわって国家が提供を目指すあらゆる医療介入をリスト化した詳細な計画を調査しました。この計画のコストを、単なる医療サービス別としてだけでなく、それを提供する特定の施設タイプ別に分解することで、彼らは、このシステムが単一で均一なブロック状のプライマリ・ケアではないことを発見しました。むしろ、それはそれぞれ独自の支出ルールを持つ、4つの異なる経済エンジンからなる集合体なのです。研究によれば、コミュニティ・ワーカー、小規模なローカル・ユニット、そして大規模なヘルスセンターで構成されるプライマリ・ケア層は、総コストの半分強を占めているものの、その資金の使われ方はレベルごとに大きく異なっています。最も衝撃的な発見は、プライマリ・ケアに費やされている資金のかなりの部分が、実際には「空の部屋」と「稼働していないスタッフ」への支払いに充てられていることであり、最も脆弱な部分は、患者を見つけ出すために人々を派遣することに完全に依存している部分であるということです。

研究者たちはまず、ソマリアにおける不可欠な保健サービスを提供する総コストの調査から始めました。彼らの計算によれば、2026年までにプライマリ・ケア層は約1億2,900万米ドル、つまり国民一人当たり約7.68ドルを要すると予測されています。これは、システムの2020年における一人当たりのコストの2倍以上であり、より多くの人々に到達しようとする野心の高まりを反映しています。しかし、このお金がどこへ行くのかを詳しく見てみると、プライマリ・ケアに焦点を当てているという名目とは裏腹に、支払っているものと実際に使用しているものとの間にミスマッチが生じているという、明らかな実態が浮かび上がりました。研究では、コストを2つの主要なカテゴリーに分類しました。一つは、施設の維持やスタッフの給与など、施設を開設し続けるための「固定コスト（standing costs）」であり、もう一つは、医薬品や消耗品など、患者を治療するための「変動コスト（variable costs）」です。この区別こそが、なぜ一部のシステムが脆弱であり、他の部分が驚くほど回復力を持っているのかを理解するための鍵となります。

パズルの最初のピースは、コミュニティ・ワーカーが村々を巡回してケアを提供する「コミュニティ・プラットフォーム」です。この部分は、ほぼ完全に賃金によって構成されています。維持すべき建物はなく、購入すべき物資もほとんどありません。コストは単に「人」なのです。研究では、プログラムが毎年2,000人の新しいコミュニティ・ワーカーを訓練する体制を拡大するにつれ、このグループの総賃金が6.5倍に増大すると予測しています。インフラとしての固定資産が存在しないため、コストを分散させることができません。そのため、新たな患者一人ひとりが、労働者の比例的な増加を必要とします。つまり、もし資金が削減されれば、真っ先に失われるのは労働力そのものなのです。バッファー（緩衝材）も、余剰能力もありません。お金が「人」であり、お金が止まれば、人も止まるのです。

これとは対照的に、小規模なローカル・クリニックである「プライマリ・ヘルス・ユニット」は、異なる種類の経済的現実を表しています。研究によると、これらのユニットは現在、高い水準でスタッフと設備を備えていますが、その稼働率は極めて低い状態にあります。期間の開始時点では、これらのユニットに費やされる資金の約71パーセントが、患者が実際に何人訪れようとも、明かりを灯し続け、スタッフに給与を支払うための「固定コスト」に充てられていました。時間の経過とともに患者数が増加するにつれ、この割合は13パーチセントへと劇的に低下します。これは、固定コストがより多くの人々へと分散されるためです。これは、隠れた非効率性を露呈しています。つまり、この国はすでに、大部分が空の状態であるクリニックのネットワークを維持するための費用を支払っているのです。お金はドアを開けておくために使われていますが、患者はその中を歩いて入ってきていません。これは、より多くのクリニックを建設する問題ではなく、既存のクリニックを満たす問題なのです。

第3の構成要素である「ヘルスセンター」は、総コストの中で最大のシェアを占めており、パッケージ全体の約39パーセントを占めています。これらの施設は、プライマリ・ヘルス・ユニットと同様のパターンを示していますが、その程度はそれほど極端ではありません。彼らもまた、利用率の上昇とともに低下する高い割合の固定コストを抱えていますが、賃金も急速に増加しており、患者数の増加とともに容量も拡大していることを示唆しています。最後のピースである「病院ティア（階層）」は、地区病院および地域病院を含みます。これらの施設は、雇用コストが高く、代替が困難な高度に専門化されたスタッフによって支配されています。彼らのコストは非常に固定的な性質を持っており、たとえ患者数が変動しても、給与やインフラへの請求額は高止まりしたままです。このため、病院ティアは、金融危機において最も「守られた」部分となります。なぜなら、即座に崩壊を招くことなくコストを削減することが最も困難だからです。

これらの知見が持つ意味は、研究者が、ソマリアが最近直面している61パーチセントもの外部資金の減少といった、深刻な財政収縮をシミュレーションした際に明確になります。典型的な予算削減では、資金は一律に削減されることが多いものです。しかし、コミュニティ・プラットフォームはほぼ完全に変動費で構成されているため、一律の削減はそこに最も大きな打撃を与え、事実上、労働力を消滅させてしまいます。一方で、高い固定コストを抱えるプライマリ・ヘルス・ユニットは、別のリスクに直面します。すなわち、潜在的な患者をより多く受け入れる機会を失っている間も、空のクリニックに対してお金が使われ続けるというリスクです。一方、高い固定コストを持つ病院ティアは、コストを迅速に削減することが難しいため、最もダメージを吸収し、影響を受けにくいのです。その結果、意図的な決定なしに、リソースがプライマリ・ケアから病院へと静かにシフトし、国の掲げた目標を逆転させてしまうという、「管理されていない収縮」が起こります。

本研究は、ソマリアにおけるプライマリ・ケアを拡大するための最も安価な方法は、新しい施設を建設することではなく、現在アイドル状態にある既存の施設を活用することであると結論付けています。プライマリ・ヘルス・ユニットを維持するための資金はすでに投入されており、欠けているのは、それらを満たすための「需要」なのです。これは、単に建設により多くの資金を注ぎ込むことではなく、患者の移動コストやサービスの質の認識といった、需要側の障壁に対処することを求めています。さらに、コミュニティ・ワーカーの資金調達には、クリニックと同じモデルを用いるのではなく、慎重な戦略が必要です。研究は、スマートなファイナンス・システムとは、プラットフォーム自体を維持するための費用を支払い、その上で、各レベルの経済特性に合わせた限界費用に基づき、扱った患者数に応じて支払う仕組みであるべきだと示唆しています。こうしたプラットフォーム単位での具体的な調整が行われない限り、プライマリ・ケアを重視する保健システムという目標は脆弱なままであり、次の金融ショックに対して脆弱で、デフォルト（既定値）として病院中心のモデルへと崩壊していく可能性が高いのです。