Supplying primary care in a fragile state: platform-level financing, idle capacity and the cost of the primary care tier in Somalia’s essential package

दुनिया के कई हिस्सों में, एक राष्ट्र का स्वास्थ्य एक सरल विचार पर निर्भर करता है: लोगों को बीमार होने के बाद इलाज देने की तुलना में उन्हें स्वस्थ रखना अधिक सस्ता और प्रभावी है। यह प्राथमिक चिकित्सा (प्राइमरी केयर) का वादा है, जो एक ऐसी प्रणाली है जिसे समस्याओं को जल्दी पकड़ने, सामान्य बीमारियों के प्रबंधन और स्थानीय क्लीनिकों तथा सामुदायिक कार्यकर्ताओं के माध्यम से समुदायों को स्वस्थ रखने के लिए डिज़ाइन किया गया है। हालाँकि, संघर्ष या राजनीतिक अस्थिरता का सामना कर रहे देशों में, इन प्रणालियों को बनाने और चलाने के लिए धन अक्सर कम और अविश्वसनीय होता है। जब फंड कम होता है, तो नेताओं के सामने एक कठिन विकल्प होता है: पूरे सिस्टम में लागत में कटौती करना, या यह निर्णय लेना कि स्वास्थ्य प्रणाली के किन हिस्सों को सुरक्षित रखा जाए। चुनौती यह है कि प्रणाली के सभी हिस्से एक समान लागत नहीं रखते, और धन हटाए जाने पर सभी हिस्से एक जैसा व्यवहार नहीं करते। कुछ हिस्से एक भारी लंगर (एंकर) की तरह होते हैं, जिनकी उच्च निश्चित लागत (फिक्स्ड कॉस्ट) होती है जिसे कितने भी मरीज दरवाजे से अंदर आएं, भुगतान करना ही पड़ता है, जबकि अन्य एक लचीली रस्सी की तरह होते हैं, जहाँ लागत सेवा दिए जाने वाले लोगों की संख्या के साथ सीधे ऊपर-नीचे होती है। इन अंतरों को समझना अस्तित्व के लिए महत्वपूर्ण है, फिर भी इसे व्यापक औसत के पक्ष में अनदेखा कर दिया जाता है जो समस्या की वास्तविक प्रकृति को छिपा देते हैं।

सोमालिया की स्वास्थ्य प्रणाली का एक नया विश्लेषण इन व्यापक औसतों की परतों को हटाकर एक जटिल और आश्चर्यजनक वास्तविकता को उजागर करता है। शोधकर्ताओं ने देश के 'एसेंशियल पैकेज ऑफ हेल्थ सर्विसेज' (अनिवार्य स्वास्थ्य सेवा पैकेज) का परीक्षण किया, जो एक विस्तृत योजना है जिसमें उन सभी चिकित्सा हस्तक्षेपों को सूचीबद्ध किया गया है जिन्हें राष्ट्र अगले दशक में प्रदान करने का लक्ष्य रखता है। चिकित्सा सेवा के प्रकार के बजाय, इसे प्रदान करने वाले विशिष्ट सुविधा के प्रकार के आधार पर इस योजना की लागतों का विश्लेषण करके, उन्होंने पाया कि यह प्रणाली प्राथमिक चिकित्सा का एक एकल, समान ब्लॉक नहीं है। इसके बजाय, यह चार अलग-अलग आर्थिक इंजनों का एक संग्रह है, जिनमें से प्रत्येक के खर्च करने के अपने नियम हैं। अध्ययन में पाया गया कि जबकि प्राथमिक चिकित्सा स्तर—जिसमें सामुदायिक कार्यकर्ता, छोटे स्थानीय इकाइयाँ और बड़े स्वास्थ्य केंद्र शामिल हैं—कुल लागत के आधे से अधिक हिस्से के लिए जिम्मेदार है, उस पैसे का उपयोग करने का तरीका इन विभिन्न स्तरों के बीच बहुत भिन्न है। सबसे चौंकाने वाली खोज यह है कि प्राथमिक चिकित्सा पर खर्च किए जाने वाले धन का एक बड़ा हिस्सा वास्तव में खाली कमरों और निष्क्रिय कर्मचारियों के लिए भुगतान कर रहा है, जबकि प्रणाली का सबसे संवेदनशील हिस्सा वह है जो पूरी तरह से लोगों को खोजने के लिए बाहर जाने हेतु भुगतान करने पर निर्भर है।

शोधकर्ताओं ने सोमालिया में अनिवार्य स्वास्थ्य सेवाओं को प्रदान करने की कुल लागत को देखकर शुरुआत की। उन्होंने गणना की कि 2026 में, प्राथमिक चिकित्सा स्तर की लागत लगभग 129 मिलियन अमेरिकी डॉलर होगी, या देश के प्रत्येक व्यक्ति के लिए लगभग 7.68 डॉलर। यह उस लागत से दोगुना से अधिक है जो 2020 में प्रति व्यक्ति प्रणाली की लागत थी, जो अधिक लोगों तक पहुँचने की बढ़ती महत्वाकांक्षा को दर्शाता है। हालाँकि, जब उन्होंने बारीकी से देखा कि यह पैसा कहाँ जाता है, तो एक स्पष्ट तस्वीर उभर कर आई कि एक ऐसी प्रणाली जो नाममात्र के लिए प्राथमिक चिकित्सा पर केंद्रित है लेकिन वास्तव में उस चीज़ के बीच संघर्ष कर रही है जिसके लिए वह भुगतान करती है और जिसका वह उपयोग करती है। अध्ययन ने लागतों को दो मुख्य श्रेणियों में विभाजित किया: सुविधाओं को खुला रखने की "स्टैंडिंग कॉस्ट" (स्थिर लागत), जैसे कर्मचारियों का वेतन और भवनों का रखरखाव, और मरीजों के इलाज की "वैरिएबल कॉस्ट" (परिवर्तनीय लागत), जैसे दवाएं और आपूर्ति। यह अंतर समझना महत्वपूर्ण है कि क्यों कुछ हिस्से नाजुक हैं जबकि अन्य आश्चर्यजनक रूप से लचीले हैं।

पहेली का पहला हिस्सा सामुदायिक मंच (कम्युनिटी प्लेटफॉर्म) है, जहाँ सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता गाँवों में जाकर देखभाल प्रदान करते हैं। इस प्रणाली का हिस्सा लगभग पूरी तरह से मजदूरी (वेतन) से बना है। यहाँ रखरखाव के लिए कोई भवन नहीं है और बहुत कम आपूर्ति खरीदने की आवश्यकता है; लागत केवल लोग हैं। अध्ययन अनुमान लगाता है कि जैसे-जैसे कार्यक्रम हर साल 2,000 नए सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं को प्रशिक्षित करने के लिए विस्तारित होगा, इस समूह के लिए कुल वेतन बिल छह और आधा गुना बढ़ जाएगा। क्योंकि इसके पास कोई निश्चित बुनियादी ढांचा नहीं है जिस पर लागत को वितरित किया जा सके, इसलिए प्रत्येक नए मरीज के लिए श्रमिकों की आनुपातिक वृद्धि की आवश्यकता होती है। इसका मतलब है कि यदि फंडिंग में कटौती होती है, तो सबसे पहले जाने वाली चीज़ कार्यबल स्वयं होगी। यहाँ कोई बफर नहीं है, कोई निष्क्रिय क्षमता नहीं है जो झटके को झेल सके। पैसा ही लोग हैं, और यदि पैसा रुकता है, तो लोग रुक जाते हैं।

इसके बिल्कुल विपरीत, प्राथमिक स्वास्थ्य इकाइयाँ (प्राइमरी हेल्थ यूनिट्स), जो छोटे स्थानीय क्लीनिक हैं, एक अलग तरह की आर्थिक वास्तविकता का प्रतिनिधित्व करती हैं। अध्ययन में पाया गया कि ये इकाइयाँ वर्तमान में उच्च मानक के साथ स्टाफ और उपकरणों से सुसज्जित हैं, लेकिन वे अपनी क्षमता से बहुत नीचे काम कर रही हैं। अवधि की शुरुआत में, इन इकाइयों पर खर्च किए गए धन का लगभग 71 प्रतिशत 'स्टैंडिंग कॉस्ट' की ओर जा रहा था—यानी कितने भी मरीज आए हों, रोशनी जलाए रखने और स्टाफ को भुगतान करने के लिए—चाहे कितने भी मरीज वास्तव में आए हों। जैसे-जैसे समय के साथ मरीजों की संख्या बढ़ती है, यह प्रतिशत नाटकीय रूप रूप से गिरकर केवल 13 प्रतिशत रह जाता है, क्योंकि निश्चित लागत को बहुत अधिक लोगों पर फैला दिया जाता है। यह एक छिपी हुई अक्षमता को प्रकट करता है: देश पहले से ही उन क्लीनिकों के लिए नेटवर्क का भुगतान कर रहा है जो काफी हद तक खाली हैं। पैसा दरवाजे खुले रखने के लिए खर्च किया जा रहा है, लेकिन मरीज उनमें प्रवेश नहीं कर रहे हैं। यह अधिक क्लीनिक बनाने की समस्या नहीं है, बल्कि जो पहले से मौजूद हैं उन्हें भरने की समस्या है।

तीसरा घटक, स्वास्थ्य केंद्र (हेल्थ सेंटर्स), कुल लागत का सबसे बड़ा हिस्सा वहन करता है, जो पूरे पैकेज का लगभग 39 प्रतिशत है। ये सुविधाएं एक समान पैटर्न दिखाती हैं, लेकिन कम चरम स्तर पर। इनमें भी 'स्टैंडिंग कॉस्ट' का उच्च अनुपात है जो उपयोग बढ़ने पर कम हो जाता है, लेकिन इनका वेतन बिल तेजी से बढ़ रहा है, जो यह सुझाव देता है कि मरीजों की संख्या के साथ क्षमता का विस्तार हो रहा है। अंतिम हिस्सा अस्पताल स्तर (हॉस्पिटल टियर) है, जिसमें जिला और क्षेत्रीय अस्पताल शामिल हैं। ये सुविधाएं अत्यधिक विशिष्ट कर्मचारियों द्वारा संचालित होती हैं जो महंगे हैं और जिन्हें बदलना कठिन है। इनकी लागत अत्यधिक 'फिक्स्ड' है, जिसका अर्थ है कि भले ही मरीजों की संख्या घटती-बढ़ती रहे, वेतन और बुनियादी ढांचे का बिल ऊँचा बना रहता है। यह अस्पताल स्तर को वित्तीय संकट के दौरान सबसे संरक्षित हिस्सा बनाता है, क्योंकि इसे काटना तत्काल पतन के बिना कठिन है।

इन निष्कर्षों के निहितार्थ तब स्पष्ट होते हैं जब शोधकर्ता यह सिम्युलेट (अनुकरण) करते हैं कि एक गंभीर वित्तीय संकुचन के दौरान क्या होता है, जैसे कि सोमालिया ने हाल ही में बाहरी फंडिंग में 61 प्रतिशत की गिरावट का सामना किया है। एक विशिष्ट बजट कटौती में, पैसा अक्सर पूरे क्षेत्र में समान रूप से कम किया जाता है। हालाँकि, क्योंकि सामुदायिक मंच लगभग पूरी तरह से परिवर्तनीय लागत (वैरिएबल कॉस्ट) है, एक समान कटौती इसे सबसे अधिक प्रभावित करती है, जिससे कार्यबल प्रभावी रूप से समाप्त हो जाता है। प्राथमिक स्वास्थ्य इकाइयाँ, जिनमें उच्च 'स्टैंडिंग कॉस्ट' है, एक अलग जोखिम का सामना करती हैं: पैसा खाली क्लीनिकों पर खर्च होता रहता है जबकि अधिक लोगों की सेवा करने की क्षमता खो जाती है। इस बीच, अस्पताल स्तर, जिसमें उच्च निश्चित लागत है, सबसे कम नुकसान झेलता है क्योंकि उन लागतों को जल्दी कम करना कठिन है। परिणाम एक अनियंत्रित संकुचन है जो चुपचाप संसाधनों को प्राथमिक चिकित्सा से हटाकर अस्पतालों की ओर स्थानांतरित कर देता है, जिससे बिना किसी जानबूझकर लिए गए निर्णय के देश के घोषित लक्ष्यों का उलट जाना सुनिश्चित होता है।

अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि सोमालिया में प्राथमिक चिकित्सा के विस्तार का सबसे सस्ता तरीका नए निर्माण बनाना नहीं, बल्कि मौजूदा सुविधाओं का उपयोग करना है जो वर्तमान में खाली पड़ी हैं। पैसा पहले से ही प्राथमिक स्वास्थ्य इकाइयों को खुला रखने के लिए खर्च किया जा रहा है; लापता कड़ी मांग (डिमांड) को पैदा करना है ताकि उन्हें भरा जा सके। इसके लिए केवल निर्माण में अधिक पैसा डालने के बजाय, मांग पक्ष की बाधाओं को संबोधित करने की आवश्यकता है, जैसे कि मरीजों के यात्रा करने की लागत या गुणवत्ता की धारणा। इसके अलावा, सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं के वित्तपोषण के लिए एक सोची-समझी रणनीति की आवश्यकता है, क्योंकि उन्हें क्लीनिकों के लिए उपयोग किए जाने वाले मॉडलों के माध्यम से वित्तपोषित नहीं किया जा सकता है। शोध सुझाव देता है कि एक स्मार्ट वित्तपोचिंग प्रणाली को स्वयं प्लेटफॉर्म को चालू रखने के लिए भुगतान करना चाहिए, और फिर मरीजों की संख्या के आधार पर मामूली लागत (मार्जिनल कॉस्ट) पर भुगतान करना चाहिए, जो प्रत्येक स्तर की विशिष्ट अर्थव्यवस्था के अनुरूप हो। इन विशिष्ट, प्लेटफॉर्म-स्तरीय समायोजनों के बिना, प्राथमिक-देखभाल-उन्मुख स्वास्थ्य प्रणाली का लक्ष्य नाजुक रहेगा, अगले वित्तीय झटके के प्रति असुरक्षित रहेगा, और डिफ़ॉल्ट रूप से एक अस्पताल-केंद्रित मॉडल में वापस ढह जाएगा।