Supplying primary care in a fragile state: platform-level financing, idle capacity and the cost of the primary care tier in Somalia’s essential package

In veel delen van de wereld hangt de gezondheid van een natie af van een simpel idee: het gezond houden van mensen is goedkoper en effectiever dan het behandelen van hen wanneer ze al ziek zijn. Dit is de belofte van primaire zorg, een systeem dat is ontworpen om problemen vroegtijdig te detecteren, veelvoorkomende ziekten te beheersen en gemeenschappen gezond te houden via lokale klinieken en gemeenschapswerkers. Echter, in landen die kampen met conflict of politieke instabiliteit, is het geld om deze systemen op te bouwen en te runnen vaak schaars en onbetrouwbaar. Wanneer de fondsen krimpen, staan leiders voor een moeilijke keuze: kosten over de hele linie verlagen, of moeilijke beslissingen nemen over welke delen van het gezondheidszorgsysteem beschermd moeten worden. De uitdaging is dat niet alle delen van het systeem evenveel kosten om te draaien, en niet alle delen op dezelfde manier reageren wanneer er geld wordt weggehaald. Sommige delen zijn als een zwaar anker, met hoge vaste kosten die betaald moeten worden ongeacht hoeveel patiënten er door de deur lopen, terwijl andere meer als een flexibel touw zijn, waarbij de kosten direct stijgen en dalen met het aantal mensen dat wordt bediend. Het begrijpen van deze verschillen is cruciaal voor overleving, maar het wordt vaak over het hoofd gezien ten gunste van brede gemiddelden die de ware aard van het probleem verhullen.

Een nieuwe analyse van het gezondheidszorgsysteem in Somalië legt de lagen van deze brede gemiddelden bloot om een complexe en verrassende realiteit te onthullen. Onderzoekers onderzochten het Essential Package of Health Services van het land, een gedetailleerd plan dat elke medische interventie opsomt die de natie de komende tien jaar beoogt te bieden. Door de kosten van dit plan niet alleen te splitsen naar medische dienst, maar ook naar het specifieke type faciliteit die deze levert, ontdekten zij dat het systeem geen enkelvoudig, uniform blok primaire zorg is. In plaats daarvan is het een verzameling van vier verschillende economische motoren, elk met eigen regels voor hoe geld wordt uitgegeven. De studie vond dat hoewel de primaire zorglaag — bestaande uit gemeenschapswerkers, kleine lokale eenheden en grotere gezondheidscentra — verantwoordelijk is voor net iets meer dan de helft van de totale kosten, de manier waarop dat geld wordt gebruikt enorm varieert tussen deze verschillende niveaus. De meest opvallende ontdekking is dat een aanzienlijk deel van het geld dat aan primaire zorg wordt uitgegeven, eigenlijk wordt betaald voor lege kamers en stilstaand personeel, terwijl het meest kwetsbare deel van het systeem datgene is dat volledig afhankelijk is van het betalen van mensen om de patiënten op te zoeken.

De onderzoekers begonnen door te kijken naar de totale kosten van het leveren van essentiële gezondheidsdiensten in Somalië. Zij berekenden dat de primaire zorglaag in 2026 ongeveer 129 miljoen Amerikaanse dollar zou kosten, oftewel ongeveer 7,68 dollar voor elke persoon in het land. Dit is meer dan het dubbele van wat het systeem per persoon kostte in 2020, wat de groeiende ambitie weerspiegelt om meer mensen te bereiken. Echter, toen zij nauwer keken naar waar dit geld naartoe gaat, kwam een duidelijk beeld naar voren van een systeem dat nominaal gericht is op primaire zorg, maar in werkelijkheid worstelt met een mismatch tussen wat het betaalt en wat het gebruikt. De studie splitste de kosten in twee hoofdcategorieën: de "staande kosten" (standing costs) voor het openhouden van een faciliteit, zoals salarissen voor personeel en het onderhoud van gebouwen, en de "variabele kosten" voor het behandelen van patiënten, zoals medicijnen en benodigdheden. Dit onderscheid is de sleutel tot het begrijpen van waarom sommige delen van het systeem fragiel zijn terwijl andere verrassend veerkrachtig zijn.

Het eerste puzzelstuk is het gemeenschapsplatform, waar gemeenschapswerkers naar dorpen reizen om zorg te verlenen. Dit deel van het systeem bestaat bijna volledig uit lonen. Er zijn geen gebouwen om te onderhouden en zeer weinig benodigdheden om te kopen; de kosten zijn simpelweg de mensen. De studie voorziet dat naarmate het programma zich uitbreidt om jaarlijks 2.000 nieuwe gemeenschapswerkers op te leiden, de totale loonsom voor deze groep zesënhalf keer zal groeien. Omdat er geen vaste infrastructuur is om de kosten over te spreiden, vereist elke nieuwe patiënt een evenredige toename van werkers. Dit betekent dat als de financiering wordt gekort, het eerste dat verdwijnt de beroepsbevolking zelf is. Er is geen buffer, geen onbenutte capaciteit om de schok op te vangen. Het geld zijn de mensen, en als het geld stopt, stoppen de mensen.

In scherp contrast hiermee staan de primaire gezondheidseenheden, die kleine lokale klinieken zijn, en vertegenwoordigen een andere economische realiteit. De studie vond dat deze eenheden momenteel tot een hoge standaard zijn bemand en uitgerust, maar dat ze ver onder hun capaciteit werken. Aan het begin van de periode ging bijna 71 procent van het geld dat aan deze eenheden werd uitgegeven naar de staande kosten — het brandend houden van de lichten en het betalen van het personeel — ongeacht hoeveel patiënten er daadwerkelijk kwamen. Naarmate het aantal patiënten in de loop der tijd toeneemt, daalt dit percentage drastisch naar slechts 13 procent, omdat de vaste kosten worden gespreid over veel meer mensen. Dit onthult een verborgen inefficiëntie: het land betaalt al voor een netwerk van klinieken die grotendeels leeg zijn. Het geld wordt uitgegeven om de deuren open te houden, maar de patiënten lopen er niet doorheen. Dit is geen probleem van meer klinieken bouwen, maar van het vullen van de klinieken die er al zijn.

Het derde onderdeel, de gezondheidscentra, draagt het grootste deel van de totale kosten, namelijk bijna 3رح 39 procent van het gehele pakket. Deze faciliteiten vertonen een vergelijkbaar patroon als de primaire gezondheidseenheden, maar minder extreem. Ze hebben ook een hoog aandeel staande kosten dat daalt naarmate de benutting stijgt, maar hun loonlijsten groeien sneller, wat suggereert dat de capaciteit meegroeit met de patiëntenaantallen. Het laatste deel is de ziekenhuislap, die districten- en regionale ziekenhuizen omvat. Deze faciliteiten worden gedomineerd door hooggespecialiseerd personeel dat duur is om in dienst te nemen en moeilijk te vervangen is. Hun kosten zijn zwaar gefixeerd, wat betekent dat zelfs als de patiëntenaantallen fluctueren, de rekening voor salarissen en infrastructuur hoog blijft. Dit maakt de ziekenhuislap het best beschermde deel van het systeem tijdens een financiële crisis, simpelweg omdat het het moeilijkst is om te snijden zonder onmiddellijke instorting te veroorzaken.

De implicaties van deze bevindingen worden duidelijk wanneer de onderzoekers simuleren wat er gebeurt tijdens een ernstige financiële krimp, zoals de 61 procent daling in externe financiering die Somalië recentelijk heeft ervaren. Bij een typische budgetvermindering wordt het geld vaak gelijkmatig over de hele linie verminderd. Echter, omdat het gemeenschapsplatform bijna volledig uit variabele kosten bestaat, raakt een uniforme korting het hardst, wat effectief de beroepsbevolking elimineert. De primaire gezondheidseenheden, met hun hoge staande kosten, worden geconfronteerd met een ander risico: het geld blijft worden uitgegeven aan lege klinieken, terwijl de potentie om meer mensen te bedienen verloren gaat. Ondertussen absorbeert de ziekenhuislap de minste schade vanwege de hoge vaste kosten, omdat die kosten moeilijk snel te verlagen zijn. Het resultaat is een onbeheerde krimp die middelen stilletjes wegverschuift van primaire zorg naar ziekenhuizen, waardoor de doelstellingen van het land worden teruggedraaid zonder dat iemand daar een bewuste beslissing over neemt.

De studie concludeert dat de goedkoopste manier om de primaire zorg in Somalië uit te breiden niet het bouwen van nieuwe faciliteiten is, maar het benutten van de bestaande faciliteiten die momenteel grotendeels ongebruikt zijn. Het geld wordt al uitgegeven om de primaire gezondheidseenheden open te houden; het ontbrekende deel is de vraagzijde om ze te vullen. Dit vereist het aanpakken van barrières aan de vraagzijde, zoals de reiskosten voor patiënten of de perceptie van kwaliteit, in plaats van alleen maar meer geld in constructie te pompen. Bovendien heeft de financiering van de gemeenschapswerkers een bewuste strategie nodig, aangezien zij niet gefinancieerd kunnen worden via dezelfde modellen als de klinieken. Het onderzoek suggereert dat een slim financieel systeem voor het platform zelf zou moeten betalen om het open te houden, en vervolgens zou moeten betalen voor het volume van de bediende patiënten tegen een marginale kostprijs, afgestemd op de specifieke economie van elk niveau. Zonder deze specifieke aanpassingen op platformniveau, zal het doel van een op primaire zorg gericht gezondheidszysteem fragiel blijven, kwetsbaar voor de volgende financiële schok, en waarschijnlijk door wanprestatie terugvallen in een ziekenhuisgericht model.