Supplying primary care in a fragile state: platform-level financing, idle capacity and the cost of the primary care tier in Somalia’s essential package

Dans de nombreuses parties du monde, la santé d'une nation dépend d'une idée simple : maintenir les gens en bonne santé coûte moins cher et est plus efficace que de les soigner lorsqu'ils sont déjà malades. C'est la promesse des soins de santé primaires, un système conçu pour détecter les problèmes tôt, gérer les maladies courantes et maintenir les communautés en bonne santé grâce à des cliniques locales et des agents communautaires. Cependant, dans les pays confrontés à des conflits ou à une instabilité politique, l'argent nécessaire pour construire et gérer ces systèmes est souvent rare et peu fiable. Lorsque les fonds diminuent, les dirigeants sont confrontés à un choix difficile : réduire les coûts de manière généralisée, ou prendre des décisions difficiles sur les parties du système de santé qu'il faut protéger. Le défi est que toutes les parties du système n'ont pas le même coût de fonctionnement, et que toutes ne réagissent pas de la même manière lorsque l'argent est retiré. Certaines parties sont comme une ancre lourde, avec des coûts fixes élevés qui doivent être payés quel que soit le nombre de patients qui franchissent la porte, tandis que d'autres sont plus comme une corde flexible, où les coûts augmentent et diminuent directement en fonction du nombre de personnes servies. Comprendre ces différences est crucial pour la survie, pourtant cela est souvent négligé au profit de moyennes globales qui masquent la véritable nature du problème.

Une nouvelle analyse du système de santé de la Somalie lève le voile sur les couches de ces moyennes globales pour révéler une réalité complexe et surprenante. Les chercheurs ont examiné le Panier Essentiel de Services de Santé du pays, un plan détaillé qui énumère chaque intervention médicale que la nation vise à fournir au cours de la prochaine décennie. En décomposant les coûts de ce plan non seulement par service médical, mais aussi par le type spécifique d'établissement qui le dispense, ils ont découvert que le système n'est pas un bloc uniforme de soins primaires. Il s'agit plutôt d'un ensemble de quatre moteurs économiques distincts, chacun ayant ses propres règles de dépenses. L'étude a révélé que, bien que le niveau des soins primaires — comprenant les agents communautaires, les petites unités locales et les grands centres de santé — représente un peu plus de la moitié du coût total, la manière dont cet argent est utilisé varie considérablement entre ces différents niveaux. La découverte la plus frappante est qu'une partie significative de l'argent dépensé pour les soins primaires sert en réalité à payer des salles vides et du personnel inactif, tandis que la partie la plus vulnérable du système est celle qui repose entièrement sur le fait de payer des personnes pour aller trouver les patients.

Les chercheurs ont commencé par examiner le coût total de la prestation des services de santé essentiels en Somalie. Ils ont calculé qu'en 2026, le niveau des soins primaires coûterait environ 129 millions de dollars américains, soit environ 7,68 dollars pour chaque habitant du pays. C'est plus du double de ce que le système coûtait par personne en 2020, reflétant une ambition croissante d'atteindre plus de personnes. Cependant, en regardant de plus près la destination de cet argent, un tableau clair est apparu : celui d'un système qui se concentre nominalement sur les soins primaires, mais qui lutte en réalité avec un décalage entre ce qu'il paie et ce qu'il utilise. L'étude a séparé les coûts en deux catégories principales : les « coûts fixes » liés au maintien d'un établissement ouvert, tels que les salaires du personnel et l'entretien des bâtiments, et les « coûts variables » liés au traitement des patients, tels que les médicaments et les fournitures. Cette distinction est la clé pour comprendre pourquoi certaines parties du système sont fragiles tandis que d'autres sont étonnamment résilientes.

Le premier élément du puzzle est la plateforme communautaire, où les agents de santé communautaires se déplacent dans les villages pour fournir des soins. Cette partie du système est presque entièrement composée de salaires. Il n'y a pas de bâtiments à entretenir et très peu de fournitures à acheter ; le coût est simplement l'humain. L'étude prévoit qu'à mesure que le programme s'étendra pour former 2 000 nouveaux agents de santé communautaires chaque année, la masse salariale totale de ce groupe augmentera six fois et demie. Comme il n'y a pas d'infrastructure fixe pour répartir le coût, chaque nouveau patient nécessite une augmentation proportionnelle des travailleurs. Cela signifie que si le financement est coupé, la première chose qui disparaît est la main-d'œuvre elle-même. Il n'y a pas de tampon, aucune capacité oisive pour absorber le choc. L'argent, ce sont les gens, et si l'argent s'arrête, les gens s'arrêtent.

En net contraste, les unités de santé primaires, qui sont de petites cliniques locales, représentent une réalité économique différente. L'étude a constaté que ces unités sont actuellement dotées de personnel et d'équipements de haut niveau, mais qu'elles fonctionnent bien en dessous de leur capacité. Au début de la période, près de 71 % de l'argent dépensé pour ces unités allait aux coûts fixes — maintenir les lumières allumées et payer le personnel — quel que soit le nombre de patients qui venaient réellement. À mesure que le nombre de patients augmente au fil du temps, ce pourcentage chute de manière spectaculaire pour atteindre seulement 13 %, car les coûts fixes sont répartis sur beaucoup plus de personnes. Cela révèle une inefficacité cachée : le pays paie déjà pour un réseau de cliniques qui sont largement vides. L'argent est dépensé pour garder les portes ouvertes, mais les patients ne passent pas par elles. Le problème n'est pas de construire plus de cliniques, mais de remplir celles qui existent déjà.

Le troisième composant, les centres de santé, porte la plus grande part du coût total, représentant près de 39 % de l'ensemble du panier. Ces établissements présentent un schéma similaire à celui des unités de santé primaires, mais de manière moins extrême. Ils présentent également une proportion élevée de coûts fixes qui diminuent à mesure que l'utilisation augmente, mais leurs masses salariales croissent plus rapidement, suggérant que la capacité s'étend parallèlement au nombre de patients. Le dernier élément est le niveau hospitalier, qui comprend les hôpitaux de district et régionaux. Ces établissements sont dominés par un personnel hautement spécialisé qui est coûteux à employer et difficile à remplacer. Leurs coûts sont fortement fixes, ce qui signifie que même si le nombre de patients fluctue, la facture des salaires et des infrastructures reste élevée. Cela fait du niveau hospitalier la partie la plus protégée du système lors d'une crise financière, simplement parce qu'elle est la plus difficile à réduire sans provoquer un effondrement immédiat.

Les implications de ces conclusions deviennent claires lorsque les chercheurs simulent ce qui se passe lors d'une contraction financière sévère, telle que la baisse de 61 % du financement externe que la Somalie a récemment subie. Dans une réduction budgétaire typique, l'argent est souvent réduit de manière uniforme sur l'ensemble du système. Cependant, comme la plateforme communautaire est presque entièrement composée de coûts variables, une coupe uniforme la frappe de plein fouet, éliminant de fait la main-d'œuvre. Les unités de santé primaires, avec leurs coûts fixes élevés, font face à un risque différent : l'argent continue d'être dépensé pour des cliniques vides, tandis que le potentiel de servir plus de personnes est perdu. Pendant ce temps, le niveau hospitalier, avec ses coûts fixes élevés, absorbe le moins de dommages car ces coûts sont difficiles à réduire rapidement. Le résultat est une contraction non gérée qui déplace discrètement les ressources des soins primaires vers les hôpitaux, inversant les objectifs déclarés du pays sans que personne ne prenne de décision délibérée en ce sens.

L'étude conclut que le moyen le plus économique d'étendre les soins primaires en Somalie n'est pas de construire de nouveaux établissements, mais d'utiliser les structures existantes qui sont actuellement inutilisées. L'argent est déjà dépensé pour maintenir les unités de santé primaires ouvertes ; la pièce manquante est la demande pour les remplir. Cela nécessite de s'attaquer aux barrières du côté de la demande, telles que le coût des déplacements pour les patients ou la perception de la qualité, plutôt que de simplement injecter plus d'argent dans la construction. De plus, le financement des agents de santé communautaires nécessite une stratégie délibérée, car ils ne peuvent pas être financés par les mêmes modèles que ceux utilisés pour les cliniques. La recherche suggère qu'un système de financement intelligent devrait financer la plateforme elle-même pour la maintenir ouverte, puis payer pour le volume de patients servis à un coût marginal, adapté à l'économie spécifique de chaque niveau. Sans ces ajustements spécifiques au niveau de la plateforme, l'objectif d'un système de santé axé sur les soins primaires restera fragile, vulnérable au prochain choc financier, et susceptible de retomber par défaut dans un modèle centré sur les hôpitaux.