Supplying primary care in a fragile state: platform-level financing, idle capacity and the cost of the primary care tier in Somalia’s essential package

세계 여러 지역에서 한 국가의 건강은 단순한 아이디어에 달려 있습니다. 즉, 사람들이 이미 병이 든 후에 치료하는 것보다 건강할 때 유지하는 것이 더 저렴하고 효과적이라는 생각입니다. 이것이 바로 1차 의료의 약속입니다. 1차 의료는 문제를 조기에 발견하고, 흔한 질병을 관리하며, 지역 보건소와 지역 사회 활동가들을 통해 공동체를 건강하게 유지하도록 설계된 시스템입니다. 그러나 분쟁이나 정치적 불안정에 직면한 국가에서는 이러한 시스템을 구축하고 운영하기 위한 자금이 부족하고 불확실한 경우가 많습니다. 자금이 줄어들면 지도자들은 어려운 선택에 직면합니다. 전반적으로 비용을 절감할 것인지, 아니면 보건 시스템의 어느 부분을 보호할지에 대해 힘든 결정을 내릴 것인지 말입니다. 문제는 모든 시스템 구성 요소가 운영 비용이 동일하지 않으며, 자금이 회수될 때 각기 다르게 반응한다는 점입니다. 어떤 부분은 환자가 얼마나 방문하든 상관없이 지불해야 하는 높은 고정 비용을 가진 무거운 닻과 같고, 다른 부분은 서비스되는 인원수에 따라 비용이 직접적으로 오르내리는 유연한 밧줄과 같습니다. 이러한 차이를 이해하는 것은 생존에 필수적이지만, 문제의 진정한 본질을 숨기는 광범위한 평균치에 밀려 간과되곤 합니다.

소말리아 보건 시스템에 대한 새로운 분석은 이러한 광범위한 평균의 층을 벗겨내어 복잡하고 놀라운 현실을 드러냅니다. 연구진은 소말리아가 향후 10년 동안 제공하고자 하는 모든 의료 개입을 상세히 나열한 계획인 '필수 보건 서비스 패키지(Essential Package of Health Services)'를 조사했습니다. 이 계획의 비용을 단순히 의료 서비스별로 나누는 것을 넘어, 서비스를 제공하는 시설의 유형별로 세분화하여 분석한 결과, 이 시스템이 단일하고 균일한 형태의 1차 의료 블록이 아님을 발견했습니다. 대신, 이 시스템은 각각 고유한 지출 규칙을 가진 네 가지 뚜렷한 경제 엔진의 집합체였습니다. 연구에 따르면 1차 의료 계층(지역 사회 활동가, 소규모 지역 단위, 대형 보건소로 구성)이 전체 비용의 절반을 약간 넘게 차지하지만, 그 돈이 사용되는 방식은 각 수준 사이에서 매우 다양하게 나타났습니다. 가장 놀라운 발견은 1차 의료에 투입되는 자금의 상당 부분이 사실상 빈 방과 유휴 인력을 유지하는 데 쓰이고 있다는 점이며, 가장 취약한 부분은 환자를 찾아 직접 나가서 사람들을 찾아내는 데 전적으로 인건비를 지불해야 하는 부분이라는 점입니다.

연구진은 먼저 소말리아에서 필수 보건 서비스를 제공하는 총비용을 살펴보았습니다. 그들은 2026년에 1차 의료 계층에 약 1억 2,900만 달러, 즉 국가 인구 1인당 약 7.68달러가 들 것으로 계산했습니다. 이는 2020년의 1인당 시스템 비용보다 두 배 이상 많은 수치로, 더 많은 사람에게 도달하려는 야심 찬 목표를 반영합니다. 그러나 이 돈이 어디로 가는지 자세히 들여다보았을 때, 명목상으로는 1차 의료에 집중되어 있지만 실제로는 지불하는 금액과 사용하는 내용 사이에 불일치로 인해 어려움을 겪고 있는 시스템의 모습이 명확히 드러났습니다. 연구진은 비용을 두 가지 주요 범주로 구분했습니다. 시설을 운영하기 위한 '유지 비용(standing costs)', 즉 직원 급여 및 건물 유지비와, 환자를 치료하기 위한 '변동 비용(variable costs)', 즉 의약품 및 물품비입니다. 이 구분이 왜 어떤 부분은 취약하고 어떤 부분은 놀라울 정도로 탄력적인지를 이해하는 핵심입니다.

첫 번째 퍼즐 조각는 지역 사회 플랫폼으로, 지역 사회 보건 요원들이 마을을 방문하여 돌봄을 제공하는 곳입니다. 이 부분은 거의 전적으로 임금으로 구성됩니다. 유지해야 할 건물도 없고 구매해야 할 물품도 거의 없습니다. 비용은 단순히 사람 그 자체입니다. 연구는 매년 2,000명의 새로운 지역 사회 보건 요원을 교육하는 프로그램이 확장됨에 따라, 이 그룹의 총 임금 지출이 6.5배 증가할 것으로 예측합니다. 이 프로그램에는 비용을 분산할 고정 인프라가 없기 때문에, 새로운 환자가 늘어날 때마다 그에 비례하여 인력이 증가해야 합니다 완충 장치도, 충격을 흡수할 유휴 역량도 없습니다. 돈이 곧 사람이며, 돈이 멈추면 사람도 멈춥니다.

이와 극명하게 대조되는 것이 소규모 지역 클리닉인 1차 보건 단위입니다. 연구에 결과, 이 단위들은 현재 높은 수준으로 인력과 장비를 갖추고 있지만, 실제 운영 능력은 훨씬 밑도는 수준입니다. 조사 시작 시점에 이 단위들에 지출되는 돈의 거의 71%가 환자가 실제로 얼마나 방문하느냐와 상관없이 불을 밝히고 직원을 급여를 주는 등의 유지 비용으로 사용되었습니다. 시간이 흐름에 따라 환자 수가 증가하면, 고정 비용이 더 많은 사람에게 분산되기 때문에 이 비율은 13%로 급격히 떨어집니다. 이는 숨겨진 비효율성을 드러냅니다. 국가는 이미 상당 부분 비어 있는 네트워크를 유지하기 위해 비용을 지불하고 있습니다. 문을 열어두기 위해 돈을 쓰고 있지만, 환자들은 그 문을 통과해 들어오지 않고 있습니다. 이는 더 많은 클리닉을 짓는 문제가 아니라, 이미 존재하는 클리닉을 채우는 문제입니다.

세 번째 구성 요소인 보건소(health centers)는 전체 비용의 거의 39%를 차지하며 가장 큰 단일 몫을 담당합니다. 이 시설들은 1차 보건 단위와 유사한 패턴을 보이지만 그 정도는 덜 극단적입니다. 이들 역시 이용률이 높아짐에 따라 감소하는 높은 비율의 유지 비용을 가지고 있지만, 임금 지출이 환자 수와 함께 성장하고 있어 역량이 확장되고 있음을 시사합니다. 마지막 조각은 구 및 지역 병원을 포함하는 병원 계층입니다. 이 시설들은 고용하기 어렵고 대체하기 힘든 고도로 전문화된 인력에 의해 주도됩니다. 이들의 비용은 고정적인 성격이 강해서, 환자 수가 변동하더라도 급여와 인프라를 위한 청구액은 높게 유지됩니다. 이 때문에 병원 계층은 재정 위기 상황에서 가장 보호받는 부분입니다. 단순히 즉각적인 붕계 없이 줄이기가 가장 어렵기 때문입니다.

이러한 발견의 함의는 연구진이 최근 소말리아가 겪은 61%의 외부 자금 감소와 같은 심각한 재정 수축 상황을 시뮬레이션했을 때 명확해집니다. 일반적인 예산 삭감 시에는 보통 모든 분야에서 균등하게 자금이 줄어듭니다. 그러나 지역 사회 플랫폼은 거의 전적으로 변동 비용으로 이루어져 있기 때문에, 균등한 삭감이 적용되면 이 플랫폼이 가장 큰 타격을 입어 사실상 인력 자체가 사라지게 됩니다. 높은 유지 비용을 가진 1차 보건 단위는 다른 위험에 직면합니다. 즉, 더 많은 사람을 돌볼 수 있는 잠재력은 상실된 채로 빈 클리닉을 유지하기 위해 계속 돈이 쓰이는 것입니다. 한편, 높은 고정 비용을 가진 병원 계층은 비용을 빠르게 줄이기 어렵기 때문에 가장 적은 피해를 흡수합니다. 그 결과, 관리되지 않은 수축이 발생하여 자원을 1차 의료에서 병원으로 은밀하게 이동시키며, 누구의 의도적인 결정 없이도 국가의 목표를 역전시켜 버립니다.

연구는 소말리아에서 1차 의료를 확장하는 가장 저렴한 방법은 새로운 시설을 짓는 것이 아니라, 현재 유휴 상태로 있는 기존 시설을 활용하는 것이라고 결론짓습니다. 이미 1차 보건 단위들을 유지하기 위해 돈이 쓰이고 있습니다. 부족한 부분은 그곳을 채울 수요입니다. 이는 단순히 건설에 더 많은 돈을 쏟아붓는 것이 아니라, 환자의 이동 비용이나 품질에 대한 인식과 같은 수요 측면의 장벽을 해결하는 것을 의미합니다. 또한, 지역 사회 보건 요원의 재정 지원은 클리닉에 사용되는 모델과는 다른 전략이 필요합니다. 연구는 스마트한 재정 시스템이라면 플랫폼 자체를 유지하기 위한 비용을 지불하고, 그 후 각 수준의 특정 경제 구조에 맞춰 조정된 한계 비용으로 환자 수에 따른 비용을 지불해야 한다고 제안합니다. 이러한 플랫폼 수준의 구체적인 조정 없이는, 1차 의료 중심의 보건 시스템을 구축하려는 목표는 취약한 상태로 남을 것이며, 다음 금융 충격에 취약해지고 결국 기본 설정대로 병원 중심 모델로 회귀할 가능성이 높습니다.