Contraceptive discontinuation, reasons, and method switching among married women in Nepal: A life-table and survival analysis of the 2022 Nepal DHS contraceptive calendar

على مدى عقود، عملت برامج تنظيم الأسرة لمساعدة الأزواج على تحديد وقت إنجاب الأطفال، بهدف منع الأحمال غير المرغوب فيها وتحسين صحة الأم. ويعد معدل انتشار وسائل منع الحمل مقياساً رئيسياً للنجاح في هذه الجهود، وهو ببساطة يحصي النسبة المئوية للنساء اللواتي يستخدمن حالياً وسيلة لمنع الحمل. ومع ذلك، فإن العدد الكبير من النساء اللواتي يبدأن في استخدام وسيلة ما لا يضمن بالضرورة بقاء عدد كبير منهن عليها. فالكثير من النساء يبدأن في استخدام وسائل منع الحمل، ولكنهن يتوقفن عن استخدامها قبل انتهاء حاجتهن إليها. وعندما تتوقف المرأة عن استخدام وسيلة ما دون أن تبدأ فوراً في استخدام وسيلة أخرى، فإنها تدخل في فترة من ممارسة الجنس غير المحمي، مما قد يؤدي إلى أحمال غير مخطط لها. إن فهم سبب توقف النساء، وماذا يفعلن بعد ذلك، لا يقل أهمية عن معرفة عدد اللواتي بدأن الاستخدام.

في نيبال، وهي دولة استثمرت بكثافة في تنظيم الأسرة لمدة خمسين عاماً، ظل عدد النساء المتزوجات اللواتي يستخدمن وسائل منع الحمل الحديثة ثابتاً بشكل محبط منذ منتصف العقد الأول من القرن الحادي والعشرين. وعلى الرغم من انخفاض معدلات المواليد، وتحسن تعليم النساء، والمعرفة الواسعة بكيفية منع الحمل، إلا أن نسبة المستخدمات ظلت تحوم حول 43 في المئة لما يقرب من عقدين من الزمن. يشير هذا الركود إلى أنه بينما تنجح البرامج في جعل النساء يجربن وسيلة ما، إلا أن هناك شيئاً ما يتسبب في خروجهن من مجموعة المستخدمات بنفس السرعة التي يدخلن بها. ولحل هذا اللغز، لجأ الباحثون إلى سجل مفصل لحياة النساء بدلاً من مجرد لقطة للحاضر؛ حيث حللوا المسح الديموغرافي والصحي لعام 2022 في نيبال، والذي طلب من آلاف النساء المتزوجات إعادة بناء تاريخ استخدامهن لوسائل منع الحمل شهراً بشهر على مدار السنوات الخمس الماضية. وقد سمح هذا النهج لهم ليس فقط بمعرفة من كانت تستخدم وسيلة ما، بل أيضاً بمدى استمرارها في استخدامها، وسبب توقفها، وماذا حدث في الشهر التالي مباشرة.

وجد الباحثون أن سبب الأرقام الراكدة يكمن في سلوك النساء اللواتي يستخدمن الوسائل قصيرة المدى، مثل الحبوب اليومية أو الواقي الذكري. هذه الوسائل فعالة للغاية عند استخدامها بشكل صحيح، لكنها تتطلب اهتماماً يومياً أو أسبوعياً. وأظهرت البيانات أنه في غضون عام واحد من بدء استخدام الحبوب، توقفت ما يقرب من امرأة واحدة من كل أربع نساء عن استخدامها. وبالنسبة للواقي الذكري، كانت النسبة تقترما من امرأة واحدة من كل خمس نساء. وفي المقابل، نادراً ما تتوقف النساء اللواتي يستخدمن الوسائل طويلة المدى، مثل الغرسات التي توضع تحت الجلد أو اللولب الرحمي. فقد توقفت أقل من امرأة واحدة في المئة من مستخدمات هذه الوسائل طويلة المدى خلال عام واحد. والفرق صارخ لدرجة أن الوسائل طويلة المدى تعمل كقاعدة ثابتة للإحصاءات الوطنية، بينما تشكل الوسائل قصيرة المدى تسريباً مستمراً.

وعندما سأل الباحثون النساء عن سبب التوقف، كشفت الإجابات عن نمط مرتبط بالحياة اليومية وليس بالفشل الطبي. فبالنسب بالنسبة لمن كن يستخدمن الحبوب أو الواقي الذكري، كان السبب الأكثر شيوعاً للتوقف هو ببساء عدم ممارستهن للجنس بشكل متكرر، عادة بسبب سفر أزواجهن للعمل. ففي نيبال، يوجد عدد كبير من الرجال الذين يهاجرون من أجل العمل، تاركين زوجاتهم خلفهم لأشهر أو سنوات في كل مرة. وعندما يغادر الزوج، قد تتوقف الزوجة عن تناول حبوبها اليومية أو عن استخدام الواقي الذكري لأن الحاجة الملحة للحماية تبدو قد تلاشت. وعند عودته، غالباً لا تعود هي لاستخدام الوسيلة فوراً. أما بالنسبة للعدد القليل من النساء اللواتي توقفن عن استخدام الوسائل طويلة المدى مثل الغرسات، فقد كانت الأسباب تتعلق بالكامل بالآثار الجانبية أو المخاوف الصحية، مما يشير إلى أنه عندما تُستخدم هذه الوسائل، فإنها تحظى بالثقة عموماً حتى تظهر مشكلة جسدية.

ومع ذلك، كانت النتيجة الأكثر حرجاً في الدراسة هي ما يحدث بعد توقف المرأة. فقد كشفت البيانات عن غياب شبه تام لعملية "التبديل". فعندما تتوقف امرأة عن استخدام وسيلة حديثة، فإنها في 94 في المئة من الحالات لا تبدأ في استخدام وسيلة أخرى، بل تتوقف ببساطة عن استخدام وسائل منع الحمل تماماً. حوالي اثنتين في المئة فقط من النساء اللواتي توقفن عن استخدام وسيلة حديثة بدأن فوراً في استخدام وسيلة حديثة أخرى. ويعني هذا النقص في التبديل أن كل مرة تتوقف فيها المرأة عن تناول الحبوب لأن زوجها مسافر، فهي لا تكتفي فقط بتعليق حمايتها، بل تخرج فعلياً من نظام تنظيم الأسرة بأكمله. فالنظام ينجح في جعلها تبدأ، لكنه يفشل في إبقائها ضمن الحلقة عندما تتغير ظروفها.

كما بحثت الدراسة في من هن الأكثر عرضة للتوقف. فكانت النساء اللواتي يعشن في المناطق الريفية أكثر عرضة للتوقف عن الاستخدام مقارنة بنظيراتهن في المدن، وكانت النساء اللواتي حصلن على تعليم ثانوي أكثر عرضة للتوقف مقارنة بمن لم يحصلن على تعليم. يشير هذا النمط إلى أن المشكلة ليست في نقص المعرفة أو الوصول، بل في صعوبة إدارة وسيلة يومية على المدى الطويل، خاصة عندما تكون الحياة غير متوقعة. وأشار الباحثون إلى أن النساء اللواتي أكملن تكوين أسرهن مالتا للبقاء على الوسائل طويلة المدى، مما يدعم فكرة أن المشكلة تتعلق تحديداً بإدارة الوسائل قصيرة المدى.

إن الآثار المترتبة على هذه النتائج واضحة فيما يتعلق بكيفية تقديم خدمات تنظيم الأسرة. فالنموذج الحالي غالباً ما يعامل التوقف عن الوسيلة كفشل أو كإشارة إلى أن المرأة لم تعد بحاجة إلى الرعاية. وبدلاً من ذلك، تشير البيانات إلى أن التوقف هو جزء طبيعي من العملية، وغالباً ما يكون ناتجاً عن أحداث حياتية يمكن التنبؤ بها مثل الهجرة. ويقترح الباحثون أن ينبغي على العاملين الصحيين معاملة كل مرة تتوقف فيها المرأة عن استخدام وسيلة ما كفرصة للتبديل. فإذا توقفت امرأة عن تناول الحبوب لأن زوجها مسافر، يمكن للمستشارة أن تعرض عليها وسيلة طويلة المدى تظل فعالة حتى في غيابه، أو توفر لها إمدادات من الواقيات الذكرية لاستخدامها عند عودته. ومن خلال توقع هذه الانقطاعات وتقديم انتقال سلس إلى وسيلة مختلفة، يمكن للبرامج أن تحول لحظات التوقف هذه إلى لحظات استمرار في الحماية.

في نهاية المطاف، لا يعود الركود في استخدام وسائل منع الحمل في نيبال إلى نقص الاهتمام أو الفشل في البدء، بل سببه "باب دوار" حيث تدخل النساء النظام بوسائل قصيرة المدى ويخرجن منه عندما تتغير حياتهن، لتبقين خارج النظام بعد ذلك. ويكمن الحل في إدراك أن الهدف ليس مجرد الاعتماد على الوسيلة، بل الاستمرار في استخدامها. ومن خلال فهم أن السبب الأكثر شيوعاً للتوقف هو تغير في النشاط الجنسي بسبب الهجرة، وضمان وجود خطة للمرأة حول ما يجب فعله في تلك الحالة، يمكن للبلاد أن تحول جهود تنظيم الأسرة من سلسلة من البدايات والتوقفات إلى مصدر مستمر وموثوق للحماية.