Contraceptive discontinuation, reasons, and method switching among married women in Nepal: A life-table and survival analysis of the 2022 Nepal DHS contraceptive calendar

Seit Jahrzehnten arbeiten Programme zur Familienplanung daran, Paaren bei der Entscheidung zu helfen, wann sie Kinder bekommen sollen, mit dem Ziel, ungewollte Schwangerschaften zu verhindern und die Gesundheit der Mütter zu verbessern. Ein entscheidendes Maß für den Erfolg dieser Bemühungen ist die Prävalenzrate der Kontrazeption, die schlichtweg den Prozentsatz der Frauen zählt, die derzeit eine Methode zur Verhütung anwenden. Eine hohe Anzahl von Frauen, die mit einer Methode beginnen, garantiert jedoch keine hohe Anzahl von Frauen, die auch dabei bleiben. Viele Frauen beginnen die Anwendung von Verhütungsmitteln, hören aber auf, bevor ihr Bedarf endet. Wenn eine Frau mit der Anwendung einer Methode aufhört, aber nicht sofort eine neue beginnt, tritt sie in eine Phase ungeschützten Geschlechtsverkehrs ein, was zu ungeplanten Schwangerschaften führen kann. Zu verstehen, warum Frauen aufhören und was sie als Nächstes tun, ist genauso wichtig, wie zu wissen, wie viele beginnen.

In Nepal, einem Land, das seit fünfzig Jahren massiv in die Familienplanung investiert hat, ist die Zahl der verheirateten Frauen, die moderne Verhütungsmittel anwenden, seit Mitte der 2000er Jahre auffallend stagnierend geblieben. Trotz sinkender Geburtenraten, besserer Bildung für Frauen und eines weit verbreiteten Wissens darüber, wie man eine Schwangerschaft verhindert, hat der Prozentsatz der Nutzerinnen seit fast zwei Jahrzehnten um die 43 Prozent pendelt. Dieses Plateau deutet darauf hin, dass Programme zwar gut darin sind, Frauen dazu zu bringen, eine Methode auszuprobieren, aber etwas sie dazu bringt, den Pool der Nutzerinnen so schnell wieder zu verlassen, wie sie eintreten. Um dieses Rätsel zu lösen, wandten sich Forscher an eine detaillierte Aufzeichnung der Lebensläufe von Frauen statt nur an eine Momentaufnahme der Gegenwart. Sie analysierten den demografischen und gesundheitlichen Survey von Nepal aus dem Jahr 2022, in dem tausende verheiratete Frauen gebeten wurden, ihre monatliche Geschichte der Anwendung von Verhütungsmitteln über die letzten fünf Jahre zu rekonstruieren. Dieser Ansatz ermöglichte es ihnen, nicht nur zu sehen, wer eine Methode anwendet, sondern auch, wie lange sie diese beibehält, warum sie damit aufhört und was im darauffolgenden Monat geschieht.

Die Forscher fanden heraus, dass der Grund für die stagnierenden Zahlen im Verhalten von Frauen liegt, die Kurzzeitmethoden anwenden, wie etwa die tägliche Pille oder das männliche Kondom. Diese Methoden sind bei korrekter Anwendung hochwirksam, erfordern jedoch tägliche oder wöchentliche Aufmerksamkeit. Die Daten zeigten, dass innerhalb eines Jahres nach Beginn der Einnahme der Pille fast jede vierte Frau mit der Anwendung aufhörte. Bei dem Kondom lag die Rate bei fast jedem Fünften. Im krassen Gegensatz dazu hörten Frauen, die Langzeitmethoden anwenden, wie etwa unter die Haut implantierte Hormonstäbe oder Intrauterinspirale, selten auf. Weniger als ein Prozent der Frauen, die diese Langzeitmethoden nutzten, brachen die Anwendung innerhalb eines Jahres ab. Der Unterschied ist so ausgeprägt, dass die Langzeitmethoden als stabiles Fundament für die nationalen Statistiken dienen, während die Kurzzeitmethoden ein ständiges Leck darstellen.

Als die Forscher die Frauen fragten, warum sie aufhörten, offenbarten die Antworten ein Muster, das mit dem täglichen Leben und weniger mit medizinischem Versagen zusammenhängt. Für diejenigen, die die Pille oder Kondome nutzten, war der häufigste Grund für das Aufhören schlichtweg, dass sie nicht oft genug Geschlechtsverkehr hatten, meist weil ihre Ehemänner zur Arbeit verreist waren. Nepal hat eine große Bevölkerung von Männern, die zur Erwerbstätigkeit migrieren und ihre Ehefrauen so für Monate oder Jahre zurücklassen. Wenn ein Ehemann wegzieht, hört eine Ehefrau möglicherweise auf, die tägliche Pille zu nehmen oder Kondome zu benutzen, weil der unmittelbare Bedarf an Schutz als verschwunden erscheint. Wenn er zurückkehrt, nimmt sie die Methode oft nicht sofort wieder auf. Für die kleine Gruppe von Frauen, die die Anwendung von Langzeitmethoden wie Implantaten abbrachen, hingen die Gründe fast ausschließlich mit Nebenwirkungen oder gesundheitlichen Bedenken zusammen, was darauf hindeutet, dass diese Methoden im Allgemeinen vertraut werden, bis ein physisches Problem auftritt.

Die wichtigste Erkenntnis der Studie war jedoch, was geschah, nachdem eine Frau aufgehört hatte. Die Daten zeigten ein nahezu vollständiges Fehlen eines Wechsels. Wenn eine Frau eine moderne Methode abbrach, tat sie dies in 9% der Fälle nicht, indem sie eine andere Methode begann; sie hörte stattdessen einfach ganz mit der Verhütung auf. Nur etwa zwei Prozent der Frauen, die eine moderne Methode abbrachen, begannen unmittelbar mit einer anderen modernen Methode. Dieses mangelnde Wechseln bedeutet, dass jedes Mal, wenn eine Frau die Pille aufhört, weil ihr Mann weg ist, sie nicht nur den Schutz pausiert, sondern effektiv das System der Familienplanung ganz verlässt. Das System schafft es zwar, sie zum Beginn zu bewegen, versagt aber dabei, sie im Kreislauf zu halten, wenn sich ihre Umstände ändern.

Die Studie untersuchte auch, wer am ehesten mit dem Aufhören begann. Frauen in ländlichen Gebieten brachen die Anwendung eher ab als Frauen in Städten, und Frauen mit Sekundarbildung brachen die Anwendung eher ab als Frauen ohne Bildung. Dieses Muster deutet darauf hin, dass das Problem nicht ein Mangel an Wissen oder Zugang ist, sondern die Schwierigkeit, eine tägliche Methode über einen längeren Zeitraum zu verwalten, insbesondere wenn das Leben unvorhersehbar ist. Die Forscher stellten fest, dass Frauen, die bereits ihre Familienplanung abgeschlossen hatten, eher bei den Langzeitmethoden blieben, was die Idee zusätzlich stützt, dass das Problem spezifisch für das Management von Kurzzeitmethoden ist.

Die Auswirkungen dieser Erkenntnisse sind klar für die Art und Weise, wie Dienste der Familienplanung bereitgestellt werden. Das aktuelle Modell behandelt das Aufhören einer Methode oft als Scheitern oder als Zeichen dafür, dass die Frau keine Betreuung mehr benötigt. Die Daten legen stattdessen nahe, dass das Aufhören ein normaler Teil des Prozesses ist, der oft durch vorhersehbare Lebensereignisse wie Migration ausgelöst wird. Die Forscher schlagen vor, dass Gesundheitshelfer jedes Mal, wenn eine Frau eine Methode aufhört, als Gelegenheit zum Wechseln behandeln sollten. Wenn eine Frau die Pille aufhört, weil ihr Mann weg ist, könnte eine Beraterin ihr eine Langzeitmethode anbieten, die auch dann wirksam bleibt, wenn er weg ist, oder sie eine Versorgung mit Kondomen für die Zeit bereitstellen, wenn er zurückkehrt. Indem man diese Unterbrechungen antizipiert und einen nahtlosen Übergang zu einer anderen Methode ermöglicht, können Programme diese Momente des Abbruchs in Momente kontinuierlicherm Schutzes verwandeln.

Letztendlich wird die Stagnation der Nutzung von Verhütungsmitteln in Nepal nicht durch einen Mangel an Interesse oder ein Versagen beim Beginn verursacht. Sie wird durch eine Drehtür verursacht, bei der Frauen mit Kurzzeitmethoden in das System eintreten und das System verlassen, wenn sich ihr Leben ändert, nur um dann außerhalb des Systems zu bleiben. Die Lösung liegt darin, zu erkennen, dass das Ziel nicht nur die Einführung, sondern die dauerhafte Anwendung ist. Indem man versteht, dass der häufigste Grund für das Aufhören eine Änderung der sexuellen Aktivität aufgrund von Migration ist und indem man sicherstellt, dass Frauen einen Plan haben, was sie in solchen Fällen tun sollen, kann das Land seine Bemühungen in der Familienplanung von einer Abfolge von Start und Stopp in eine kontinuierliche, zuverlässige Quelle des Schutzes verwandeln.