Contraceptive discontinuation, reasons, and method switching among married women in Nepal: A life-table and survival analysis of the 2022 Nepal DHS contraceptive calendar

数十年にわたり、家族計画プログラムは、カップルがいつ子供を持つかを決定するのを支援し、意図しない妊娠を防ぎ、母体の健康を改善することを目指して取り組んできました。こうした取り組みにおける成功の主要な指標は、避妊普及率です。これは単に、現在、妊娠を防ぐための方法を使用している女性の割合を数えたものです。しかし、多くの女性が避妊法を使い始めるからといって、高い割合で使い続けることが保証されるわけではありません。多くの女性は避妊を始めますが、その必要性が終わる前に使用をやめてしまいます。女性が避妊法をやめ、すぐに別の方法を開始しない場合、彼女たちは無防備な性交渉の期間に入ることになり、それが計画外の妊娠につながる可能性があります。女性がなぜやめるのか、そして次に何をするのかを理解することは、どれだけの女性が始めたかを知ることと同じくらい重要です。

ネパールは、50年間にわたって家族計画に多額の投資を行ってきた国ですが、現代的な避妊法を使用している既婚女性の数は、2000年代半ばから停滞したままです。出生率の低下、女性の教育水準の向上、そして妊娠を防ぐ方法に関する知識の普及にもかかわらず、利用者の割合は約43パーセントのまま、20年近く横ばいで推移しています。このプラトー（停滞）は、プログラムが女性に方法を試させることには成功しているものの、彼女たちが入り口に入るのと同時に、何かが原因で利用者としての枠組みから離れてしまっていることを示唆しています。この謎を解明するため、研究者たちは、単なる現在のスナップショットではなく、女性の生活の詳細な記録に着目しました。彼らは、2022年のネパール人口保健調査を分析しました。この調査では、数千人の既婚女性に対し、過去5年間の月ごとの避妊使用歴を再構成するよう求めていました。このアプローチにより、誰が方法を使用しているかだけでなく、どのくらいの期間使い続けたか、なぜやめたのか、そしてその直後の月に何が起きたのかまでを見ることが可能になりました。

研究者たちは、停滞した数字の理由は、経口避妊薬（ピル）や男性用コンドームのような短期間の避妊法を使用している女性の行動にあることを発見しました。これらの方法は正しく使用されれば非常に効果的ですが、毎日あるいは毎週の注意を必要とします。データによると、ピルを飲み始めて1年以内に、約4人に1人の女性が使用をやめていました。男性用コンドームの場合、その割合は5人に1人近くに達していました。これとは対照的に、皮膚の下に挿入するインプラントや子宮内避妊器具（IUD）などの長期的な方法を使用している女性は、めったに中断しませんでした。これらの長期的な方法を使用している女性のうち、1年以内に使用を中止した人は1パーセント未満でした。この差は非常に顕著であり、長期的な方法が国家統計の安定した土台として機能している一方で、短期的な方法は絶え間ない「漏れ」を生み出しているのです。

研究者が女性たちに、なぜやめたのかを尋ねたところ、その答えは医学的な失敗ではなく、日常生活に関連したパターンを明らかにしました。ピルやコンドームを使用していた人々にとって、最も一般的な中止の理由は、単に性交渉の頻度が減ったこと、具体的には夫が仕事のために不在であることでした。ネパールには、男性が雇用のために移住する大きな人口が存在し、妻を数ヶ月あるいは数年間にわたって置き去りにします。夫が去ると、妻は目の前の必要性が消えたと感じ、毎日のピルを飲むのをやめたり、コンドームの使用をやめたりすることがあります。夫が戻ってきたとき、彼女たちがすぐに方法を再開することも多くありません。インプラントのような長期的な方法をやめたごく少数の女性については、その理由はほぼ副作用や健康上の懸念に関連しており、これらの方法が使用されているときは、身体的な問題が生じない限り一般的に信頼されていることを示唆していました。

しかし、研究における最も重要な発見は、女性が止まった後に何が起きたかでした。データは、切り替えがほとんど行われていないという事実を明らかにしました。女性が現代的な方法の使用をやめたとき、94パーセントのケースで彼女たちは別の方法を開始しておらず、単に避妊自体をやめていました。一つの現代的な方法をやめた後、すぐに別の現代的な方法を始めた女性は約2パーセントに過ぎませんでした。この「切り替えの欠如」は、女性が夫の不在のためにピルをやめるたびに、彼女たちは単に保護を一時停止しているだけでなく、実質的に家族計画のシステムから完全に離脱していることを意味します。システムは彼女たちを「開始」させることには成功していますが、状況が変わったときに彼女たちを「継続」させることに失敗しているのです。

研究はまた、どのような女性が中断しやすいかについても調査しました。農村部に住む女性は都市部に住む女性よりも使用を中断する傾向が強く、中等教育を受けた女性は教育を受けていない女性よりも中断する傾向がありました。このパターンは、問題が知識やアクセスの欠如ではなく、予測不可能な生活の中で日常的な方法を長期的に管理することの難しさにあることを示唆しています。研究者たちは、すでに家族形成を終えた女性が長期的な方法を使い続けていることに注目しており、これは問題が短期的な方法の管理に特有のものであるという考えをさらに裏付けています。

これらの知見が家族計画サービスの提供方法に与える示唆は明白です。現在のモデルは、女性が方法をやめることを、失敗やケアを必要としなくなったサインとして扱うことがよくあります。しかし、データは、中断は（移住のような）予測可能なライフイベントによって引き起こされる、プロセスにおける正常な一部であることを示唆しています。研究者たちは、保健ワーカーが女性が方法をやめるたびに、それを「切り替え」の機会として扱うべきだと提案しています。もし女性が夫の不在のためにピルをやめるのであれば、カウンセラーは、夫が不在の間でも効果が持続する長期的な方法を提案するか、あるいは夫が戻ってきた時のためにコンドームの備蓄を提案することができます。こうした中断を予測し、シームレスな移行を提供することで、プログラムはこれらの中断の瞬間を、継続的な保護の機会へと変えることができるのです。

結局のところ、ネパールの避妊使用率の停滞は、関心の欠如や開始の失敗によって引き起こされているのではありません。それは、女性たちが短期的な方法でシステムに入り、生活が変わるとシステムから出ていき、そのまま外側に留まってしまうという「回転ドア」によって引き起こされています。解決策は、目標が単なる「採用」ではなく、「継続的な使用」であることを認識することにあります。最も一般的な中断の理由が移住による性活動の変化であることを理解し、それが起きたときにどうすべきかという計画を女性たちが持てるようにすることで、この国は家族計画の取り組みを、単なる「開始と停止」の連続から、継続的で信頼できる保護の源へと変えることができるのです。