Contraceptive discontinuation, reasons, and method switching among married women in Nepal: A life-table and survival analysis of the 2022 Nepal DHS contraceptive calendar

Per decenni, i programmi di pianificazione familiare hanno lavorato per aiutare le coppie a decidere quando avere figli, con l'obiettivo di prevenire gravidanze indesiderate e migliorare la salute materna. Una misura chiave del successo di questi sforzi è il tasso di prevalenza dei contraccettivi, che conta semplicemente la percentuale di donne che stanno attualmente utilizzando un metodo per prevenire la gravidanza. Tuttavia, un alto numero di donne che iniziano a usare un metodo non garantisce un alto numero di donne che lo continuino. Molte donne iniziano a usare la contraccezione ma smettono prima che il loro bisogno termini. Quando una donna smette di usare un metodo ma non ne inizia immediatamente un altro, entra in un periodo di sesso non protetto, il che può portare a gravidanze indesiderate. Capire perché le donne smettono, e cosa fanno subito dopo, è altrettanto importante che sapere quante iniziano.

In Nepal, un paese che ha investito pesantemente nella pianificazione familiare per cinquant'anni, il numero di donne sposate che utilizzano la contraccezione moderna è rimasto stabilmente piatto dalla metà degli anni 2000. Nonostante il calo dei tassi di natalità, una migliore istruzione per le donne e una diffusa conoscenza di come prevenire la gravidanza, la percentuale di utenti è rimasta intorno al 43 percento per quasi due decenni. Questo plateau suggerisce che, sebbene i programmi siano bravi a far provare un metodo alle donne, qualcosa sta causando loro di lasciare il gruppo degli utenti con la stessa velocità con cui vi entrano. Per risolvere questo enigma, i ricercatori si sono rivolti a un resoconto dettagliato delle vite delle donne piuttosto che a un semplice fermo immagine del presente. Hanno analizzato il 2022 Nepal Demographic and Health Survey, che ha chiesto a migliaia di donne sposate di ricostruire la loro storia mensile di uso della contraccezione negli ultimi cinque anni. Questo approccio ha permesso loro di vedere non solo chi stava usando un metodo, ma anche quanto tempo lo ha mantenuto, perché ha smesso e cosa è successo nel mese successivo.

I ricercatori hanno scoperto che la ragione della stagnazione dei numeri risiede nel comportamento delle donne che utilizzano metodi a breve termine, come la pillola quotidiana o il preservativo maschile. Questi metodi sono altamente efficaci se usati correttamente, ma richiedono attenzione quotidiana o settimanale. I dati hanno mostrato che entro un anno dall'inizio dell'assunzione della pillola, quasi una donna su quattro aveva smesso di usarla. Per il preservativo maschile, il tasso era di quasi una su cinque. Al contrario, le donne che utilizzavano metodi a lungo termine, come gli impianti inseriti sotto la pelle o i dispositivi intrauterini, raramente smettevano. Meno dell'uno percento delle donne che utilizzavano questi metodi a lungo termine ha interrotto l'uso entro un anno. La differenza è così pronunciata che i metodi a lungo termine agiscono come una base stabile per le statistiche nazionali, mentre i metodi a breve termine creano una costante perdita.

Quando i ricercatori hanno chiesto alle donne perché avessero smesso, le risposte hanno rivelato un modello legato alla vita quotidiana piuttosto che al fallimento medico. Per chi usava la pillola o i preservativi, il motivo più comune per aver smesso era semplicemente che non facevano rapporti frequentemente, solitamente perché i mariti erano lontani per lavoro. Il Nepal ha una vasta popolazione di uomini che migrano per lavoro, lasciando le mogli indietro per mesi o anni alla volta. Quando un marito parte, una moglie può smettere di assumere la pillola quotidaria o smettere di usare i preservativi perché il bisogno immediato di protezione sembra essere svanito. Quando lui torna, lei spesso non riprende immediatamente il metodo. Per la piccola percentuale di donne che ha smesso di usare metodi a lungo termine come gli impianti, le ragioni erano quasi interamente legate agli effetti collaterali o a preoccupazioni per la salute, suggerendo che quando questi metodi vengono utilizzati, sono generalmente affidati finché non sorge un problema fisico.

Il dato più critico dello studio, tuttavia, è stato ciò che accadeva dopo che una donna smetteva. I dati hanno rivelato una quasi totale assenza di passaggio ad altri metodi. Quando una donna smetteva di usare un metodo moderno, il 94 percento delle volte non ne iniziava un altro; semplicemente smetteva del tutto di usare la contraccezione. Solo circa il due percento delle donne che smettevano un metodo moderno iniziava immediatamente a usarne un altro moderno. Questa mancanza di passaggio significa che ogni volta che una donna smette di usare la sua pillola perché il marito è lontano, non sta solo mettendo in pausa la sua protezione; sta effettivamente lasciando l'intero sistema di pianificazione familiare. Il sistema riesce a farla iniziare, ma fallisce nel mantenerla nel giro quando le sue circostanze cambiano.

Lo studio ha anche esaminato chi fosse più propenso a smettere. Le donne che vivevano in aree rurali erano più propense a interrompere l'uso rispetto a quelle che vivevano nelle città, e le donne con un'istruzione secondaria erano più propense a smettere rispetto a quelle senza istruzione. Questo schema suggerisce che il problema non è la mancanza di conoscenza o di accesso, ma piuttosto la difficoltà di gestire un metodo quotidiano nel lungo termine, specialmente quando la vita è imprevedibile. I ricercatori hanno notato che le donne che avevano già completato la famiglia tendevano a rimanere sui metodi a lungo termine, il che supporta ulteriormente l'idea che il problema sia specifico della gestione dei metodi a breve termine.

Le implicazioni di questi risultati sono chiare per il modo in cui i servizi di pianificazione familiare vengono erogati. L'attuale modello spesso tratta l'interruzione di un metodo come un fallimento o un segno che la donna non ha più bisogno di cure. Inveve, i dati suggeriscono che smettere è una parte normale del processo, spesso innescata da eventi prevedibili della vita come la migrazione. I ricercatori propongono che gli operatori sanitari dovrebbero trattare ogni volta che una donna smette un metodo come un'opportunità per cambiare. Se una donna smette di prendere la pillola perché il marito è lontano, un consulente potrebbe offrirle un metodo a lungo termine che rimarrà efficace anche quando lui sarà assente, o fornire una scorta di preservativi per quando lui tornerà. Anticipando queste interruzioni e offrendo una transizione fluida a un metodo diverso, i programmi potrebbero trasformare questi momenti di interruzione in momenti di protezione continua.

In definitiva, la stagnazione nell'uso della contraccezione in Nepal non è causata da una mancanza di interesse o da un fallimento nell'iniziare. È causata da una porta girevole dove le donne entrano nel sistema con metodi a breve termine ed escono quando le loro vite cambiano, per poi rimanere fuori dal sistema. La soluzione risiede nel riconoscere che l'obiettivo non è solo l'adozione, ma l'uso sostenuto. Comprendendo che il motivo più comune per cui si smette è un cambiamento nell'attività sessuale dovuto alla migrazione, e assicurando che le donne abbiano un piano su cosa fare in quei casi, il paese può trasformare i suoi sforzi di pianificazione familiare da una serie di inizi e interruzioni in una fonte continua e affidabile di protezione.