Contraceptive discontinuation, reasons, and method switching among married women in Nepal: A life-table and survival analysis of the 2022 Nepal DHS contraceptive calendar

Por décadas, os programas de planejamento familiar têm trabalhado para ajudar os casais a decidirem quando ter filhos, visando prevenir gravidezes indesejadas e melhorar a saúde materna. Uma medida fundamental de sucesso nesses esforços é a taxa de prevalência contraceptiva, que simplesmente conta a porcentagem de mulheres que estão atualmente usando um método para prevenir a gravidez. No entanto, um alto número de mulheres iniciando um método não garante um alto número de mulheres permanecendo nele. Muitas mulheres começam a usar contracepção, mas param antes que sua necessidade termine. Quando uma mulher para de usar um método, mas não inicia imediatamente outro, ela entra em um período de sexo desprotegido, o que pode levar a gravidezes não planejadas. Compreender por que as mulheres param, e o que elas fazem em seguida, é tão importante quanto saber quantas começam.

No Nepal, um país que investiu pesadamente em planejamento familiar durante cinquenta anos, o número de mulheres casadas usando contracepção moderna permaneceu estagnado desde meados dos anos 2000. Apesar da queda nas taxas de natalidade, da melhor educação para as mulheres e do amplo conhecimento sobre como prevenir a gravidez, a porcentagem de usuárias tem pairado em torno de 43 por cento por quase duas décadas. Esse platô sugere que, embora os programas sejam bons em fazer as mulheres tentarem um método, algo está fazendo com que elas saiam do grupo de usuárias tão rapidamente quanto entram. Para resolver esse enigma, os pesquisadores recorreram a um registro detalhado das vidas das mulheres, em vez de apenas um retrato do presente. Eles analisaram o Inquérito Demográfico e de Saúde de 2022 do Nepal, que perguntou a milhares de mulheres casadas para reconstruírem seu histórico mês a mês de uso de contracepção ao longo dos últimos cinco anos. Essa abordagem permitiu que eles vissem não apenas quem estava usando um método, mas por quanto tempo continuaram usando, por que pararam e o que aconteceu no mês seguinte.

Os pesquisadores descobriram que a razão para os números estagnados reside no comportamento das mulheres que usam métodos de curto prazo, como a pílula diária ou o preservativo masculino. Esses métodos são altamente eficazes quando usados corretamente, mas exigem atenção diária ou semanal. Os dados mostraram que, dentro de um ano após iniciar a pílula, quase uma em cada quatro mulheres havia parado de usá-la. Para o preservativo masculino, a taxa era de quase uma em cada cinco. Em contraste marcante, as mulheres que usavam métodos de longa duração, como implantes colocados sob a pele ou dispositivos intrauterinos, raramente paravam. Menos de um por cento das mulheres que usavam esses métodos de longa duração interrompiam o uso dentro de um ano. A diferença é tão pronunciada que os métodos de longa duração atuam como uma base estável para as estatísticas nacionais, enquanto os métodos de curto prazo criam um vazamento constante.

Quando os pesquisadores perguntaram às mulheres por que pararam, as respostas revelaram um padrão ligado à vida cotidiana, em vez de falha médica. Para aquelas que usavam a pílula ou preservativos, o motivo mais comum para parar foi simplesmente que não estavam tendo relações sexuais com frequência, geralmente porque seus maridos estavam fora para trabalhar. O Nepal possui uma grande população de homens que migram para emprego, deixando suas esposas para trás por meses ou anos de cada vez. Quando um marido parte, uma esposa pode parar de tomar sua pílula diária ou parar de usar preservativos porque a necessidade imediata de proteção parece ter desaparecido. Quando ele retorna, ela muitas vezes não reinicia o método imediatamente. Para o pequeno número de mulheres que pararam de usar métodos de longa duração, como os implantes, os motivos foram quase inteiramente relacionados a efeitos colaterais ou preocupações de saúde, sugerindo que, quando esses métodos são usados, eles são geralmente confiáveis até que surja um problema físico.

A descoberta mais crítica do estudo, no entanto, foi o que aconteceu depois que uma mulher parou. Os dados revelaram uma ausência quase total de troca. Quando uma mulher parava de usar um método moderno, em 94 por cento das vezes ela não iniciava outro; ela simplesmente parava de usar a contracepção por completo. Apenas cerca de dois por cento das mulheres que paravam um método moderno começavam imediatamente outro método moderno. Essa falta de troca significa que, toda vez que uma mulher para de usar sua pílula porque o marido está fora, ela não está apenas pausando sua proteção; ela está efetivamente deixando o sistema de planejamento familiar por completo. O sistema tem sucesso em fazê-la começar, mas falha em mantê-la no ciclo quando suas circunstâncias mudam.

O estudo também observou quem era mais propensa a parar. Mulheres vivendo em áreas rurais eram mais propensas a interromper o uso do que aquelas em cidades, e mulheres com ensino secundário eram mais propensas a parar do que aquelas sem instrução. Esse padrão sugere que o problema não é a falta de conhecimento ou acesso, mas sim a dificuldade de gerenciar um método diário a longo prazo, especialmente quando a vida é imprevisível. Os pesquisadores observaram que as mulheres que já haviam completado suas famílias tendiam a permanecer nos métodos de longa duração, o que reforça ainda mais a ideia de que o problema é específico do gerenciamento de métodos de curto prazo.

As implicações dessas descobertas são claras para a forma como os serviços de planejamento familiar são entregues. O modelo atual frequentemente trata a interrupção de um método como uma falha ou um sinal de que a mulher não precisa mais de cuidados. Em vez disso, os dados sugerem que parar é uma parte normal do processo, muitas vezes desencadeada por eventos previsíveis da vida, como a migração. Os pesquisadores propõem que os profissionais de saúde devem tratar cada vez que uma mulher para um método como uma oportunidade de troca. Se uma mulher para de tomar a pílula porque o marido está fora, um conselheiro poderia oferecer a ela um método de longa duração que permanecerá eficaz mesmo quando ele estiver fora, ou fornecer um suprimento de preservativos para quando ele retornar. Ao antecipar essas interrupções e oferecer uma transição contínua para um método diferente, os programas podem transformar esses momentos de descontinuidade em momentos de proteção contínua.

Em última análise, a estagnação no uso de contraceptivos no Nepal não é causada por uma falta de interesse ou por uma falha em começar. É causada por uma porta giratória onde as mulheres entram no sistema com métodos de curto prazo e saem quando suas vidas mudam, apenas para permanecerem fora do sistema. A solução reside em reconhecer que o objetivo não é apenas a adoção, mas o uso sustentado. Ao compreender que o motivo mais comum para parar é uma mudança na atividade sexual devido à migração, e ao garantir que as mulheres tenham um plano sobre o que fazer quando isso acontece, o país pode transformar seus esforços de planejamento familiar de uma série de começos e paradas em uma fonte contínua e confiável de proteção.