Contraceptive discontinuation, reasons, and method switching among married women in Nepal: A life-table and survival analysis of the 2022 Nepal DHS contraceptive calendar

Decennialang hebben programma's voor gezinsplanning gewerkt aan het helpen van koppels bij het beslissen wanneer zij kinderen willen krijgen, met als doel onbedoelde zwangerschappen te voorkomen en de moederlijke gezondheid te verbeteren. Een belangrijke maatstaf voor het succes van deze inspanningen is de prevalentie van anticonceptiegebruik, wat simpelweg het percentage vrouwen telt die momenteel een methode gebruiken om zwangerschap te voorkomen. Een hoog aantal vrouwen dat aan een methode begint, garandeert echter niet dat een hoog aantal vrouwen er ook mee doorgaat. Veel vrouwen beginnen met het gebruik van anticonceptie, maar stoppen voordat hun behoefte eraan is afgenomen. Wanneer een vrouw stopt met het gebruik van een methode maar niet onmiddellijk met een nieuwe methode begint, komt zij in een periode van onbeschermde seks terecht, wat kan leiden tot ongewenste zwangerschappen. Begrijpen waarom vrouwen stoppen, en wat zij daarna doen, is even belangrijk als weten hoeveel vrouwen beginnen.

In Nepal, een land dat vijftig jaar lang zwaar heeft geïnvesteerd in gezinsplanning, is het aantal getrouwde vrouwen dat moderne anticonceptie gebruikt al sinds het midden van de jaren 2000 opvallend vlak gebleven. Ondanks dalende geboortecijfers, een betere opleiding voor vrouwen en wijdverbreide kennis over hoe zwangerschap te voorkomen, schommelt het percentage gebruikers al bijna twee decennia rond de 43 procent. Dit plateau suggereert dat hoewel programma's goed zijn in het krijgen van vrouwen om een methode te proberen, er iets is dat ervoor zorgt dat zij de groep gebruikers net zo snel verlaten als zij erin komen. Om dit puzzelstukje op te lossen, richtten onderzoekers zich op een gedetailleerd verslag van de levens van vrouwen in plaats van slechts een momentopname van het heden. Ze analyseerden de Nepal Demographic and Health Survey uit 2022, waarin duizenden getrouwde vrouwen werden gevraagd hun maandelijkse geschiedenis van anticonceptiegebruik over de afgelopen vijf jaar te reconstrueren. Deze aanpak stelde hen in staat om niet alleen te zien wie een methode gebruikte, maar ook hoe lang zij deze bleven gebruiken, waarom zij ermee stopten en wat er in de daaropvolgende maand gebeurde.

De onderzoekers ontdekten dat de reden voor de stagnatie in de cijfers ligt in het gedrag van vrouwen die kortdurende methoden gebruiken, zoals de dagelijkse pil of het mannelijke condoom. Deze methoden zijn zeer effectief bij correct gebruik, maar vereisen dagelijkse of wekelijkse aandacht. De gegevens toonden aan dat binnen één jaar na het starten met de pil bijna één op de vier vrouwen gestopt was met het gebruik ervan. Voor het mannelijke condoom lag dit percentage bijna op één op de vijf. In schril contrast hiermee stonden vrouwen die langdurige methoden gebruikten, zoals implantaten onder de huid of de IUD (intra-uteriene dispositie); zij stopten zelden met het gebruik. Minder dan één procent van de vrouwen die deze langdurige methoden gebruikten, stopte binnen een jaar. Het verschil is zo groot dat de langdurige methoden fungeren als een stabiele basis voor de nationale statistieken, terwijl de kortdurende methoden voor een constante lekkage zorgen.

Toen de onderzoekers de vrouwen vroegen waarom zij stopten, onthulde de antwoorden een patroon dat verbonden is met het dagelijks leven in plaats van medisch falen. Voor gebruikers van de pil of condooms was de meest voorkomende reden voor het stoppen simpelweg dat zij niet vaak seks hadden, meestal omdat hun echtgenoten weg waren voor werk. Nepal heeft een grote populatie mannen die migreren voor werk, waardoor hun vrouwen maanden of zelfs jaren achterblijven. Wanneer een echtgenoot vertrekt, stopt een vrouw mogelijk met het innemen van haar dagelijkse pil of met het gebruik van condooms, omdat de directe noodzaak voor bescherming verdwenen lijkt. Wanneer hij terugkeert, begint zij vaak niet onmiddellijk weer met de methode. Voor het kleine aantal vrouwen dat stopte met langdurige methoden zoals implantaten, waren de redenen bijna volledig gerelateerd aan bijwerkingen of gezondheidszorgen, wat suggereert dat deze methoden over het algemeen worden vertrouwd totdat er een fysiek probleem optreedt.

De meest cruciale bevinding van de studie was echter wat er gebeurde nadat een vrouw stopte. De gegevens toonden een bijna totale afwezigheid van overstapgedrag aan. Wanneer een vrouw stopte met een moderne methode, gebeurde dat in 94 procent van de gevallen zonder dat zij direct met een andere methode begon; zij stopte simpelweg volledig met anticonceptie. Slechts ongeveer twee procent van de vrouwen die stopten met één moderne methode, begon onmiddellijk met een andere moderne methode. Dit gebrek aan overstappen betekent dat elke keer dat een vrouw met de pil stopt omdat haar echtgenoot weg is, zij niet alleen haar bescherming pauzeert, maar effectief de gezinsplanning volledig verlaat. Het systeem slaagt erin haar te laten starten, maar faalt erin haar in de loop te houden wanneer haar omstandigheden veranderen.

De studie keek ook naar wie het meest geneigd was om te stoppen. Vrouwen in landelijke gebieden waren eerder geneigd om het gebruik te staken dan vrouwen in stedelijke gebieden, en vrouwen met een secundaire opleiding waren eerder geneigd om te stoppen dan vrouwen zonder opleiding. Dit patroon suggereert dat het probleem niet een gebrek aan kennis of toegang is, maar eerder de moeilijkheid van het beheren van een dagelijkse methode op de lange termijn, vooral wanneer het leven onvoorspelbaar is. De onderzoekers merkten op dat vrouwen die hun gezin al voltooid hadden, de neiging hadden om op langdurige methoden te blijven, wat het idee verder ondersteunt dat het probleem specifiek is voor het beheer van kortdurende methoden.

De implicaties van deze bevindingen zijn duidelijk voor de wijze waarop diensten voor gezinsplanning worden geleverd. Het huidige model behandelt het stoppen met een methode vaak als een mislukking of als een teken dat de vrouw geen zorg meer nodig heeft. De gegevens suggereren echter dat stoppen een normaal onderdeel van het proces is, vaak getriggerd door voorspelbare levensgebeurtenissen zoals migratie. De onderzoekers stellen voor dat zorgverleners elke keer dat een vrouw stopt met een methode moeten behandelen als een kans om over te stappen. Als een vrouw stopt met de pil omdat haar echtgenoot weg is, zou een adviseur haar een langdurige methode kunnen aanbieden die zelfs effectief blijft wanneer hij weg is, of een voorraad condooms kunnen bieden voor wanneer hij terugkeert. Door deze onderbrekingen te anticiperen en een naadloze overgang naar een andere methode te bieden, kunnen programma's deze momenten van beëindiging omzetten in momenten van voortdurende bescherming.

Uiteindelijk wordt de stagnatie in het gebruik van anticonceptie in Nepal niet veroorzaakt door een gebrek aan interesse of een falen om te starten. Het wordt veroorzaakt door een draaideur waarbij vrouwen het systeem binnenkomen met kortdurende methoden en het verlaten wanneer hun leven verandert, om vervolgens buiten het systeem te blijven. De oplossing ligt in het erkennen dat het doel niet alleen adoptie is, maar duurzaam gebruik. Door te begrijpen dat de meest voorkomende reden voor het stoppen een verandering in seksuele activiteit is als gevolg van migratie, en door ervoor te zorgen dat vrouwen een plan hebben voor wat zij moeten doen wanneer dat gebeurt, kan het land haar inspanningen voor gezinsplanning transformeren van een reeks starts en stops naar een continue, betrouwbare bron van bescherming.