Contraceptive discontinuation, reasons, and method switching among married women in Nepal: A life-table and survival analysis of the 2022 Nepal DHS contraceptive calendar
Cette étude analyse les données de l'Enquête démographique et de santé 2022 du Népal pour révéler que la stagnation de la prévalence contraceptive est principalement tirée par des taux d'interruption élevés des méthodes à action courte en raison d'effets secondaires et de la séparation des conjoints, combinés à une absence quasi totale de changement de méthode, plutôt que par un échec de l'adoption initiale de la contraception.
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Depuis des décennies, les programmes de planification familiale travaillent à aider les couples à décider du moment où ils auront des enfants, dans le but de prévenir les grossesses non désirées et d'améliorer la santé maternelle. Une mesure clé du succès de ces efforts est le taux de prévalence contraceptive, qui compte simplement le pourcentage de femmes qui utilisent actuellement une méthode pour prévenir la grossesse. Cependant, un nombre élevé de femmes commençant une méthode ne garantit pas un nombre élevé de femmes la poursuivant. De nombreuses femmes commencent à utiliser une contraception mais arrêtent avant que leur besoin ne soit comblé. Lorsqu'une femme cesse d'utiliser une méthode mais ne commence pas immédiatement une nouvelle méthode, elle entre dans une période de rapports sexuels non protégés, ce qui peut mener à des grossesses imprévues. Comprendre pourquoi les femmes arrêtent, et ce qu'elles font ensuite, est tout aussi important que de savoir combien commencent.
Au Népal, un pays qui a massivement investi dans la planification familiale pendant cinquante ans, le nombre de femmes mariées utilisant la contraception moderne est resté désespérément stable depuis le milieu des années 2000. Malgré la baisse de la natalité, une meilleure éducation pour les femmes et une connaissance généralisée de la manière de prévenir la grossesse, le pourcentage d'utilisatrices stagne autour de 43 pour cent depuis près de deux décennies. Ce plateau suggère que, si les programmes sont efficaces pour inciter les femmes à essayer une méthode, quelque chose les pousse à quitter le groupe des utilisatrices aussi vite qu'elles y entrent. Pour résoudre cette énigme, les chercheurs se sont tournés vers un enregistrement détaillé de la vie des femmes plutôt que vers un simple instantané du présent. Ils ont analysé l'Enquête démographique et de santé 2022 du Népal, qui a demandé à des milliers de femmes mariées de reconstruire l'historique mois par mois de leur utilisation de la contraception au cours des cinq dernières années. Cette approche a permis de voir non seulement qui utilisait une méthode, mais aussi combien de temps elles la maintenaient, pourquoi elles arrêtaient, et ce qui se passait le mois suivant.
Les chercheurs ont découvert que la raison de la stagnation des chiffres réside dans le comportement des femmes utilisant des méthodes à court terme, comme la pilule quotidienne ou le préservatif masculin. Ces méthodes sont très efficaces lorsqu'elles sont utilisées correctement, mais elles nécessitent une attention quotidienne ou hebdomadaire. Les données ont montré que dans l'année suivant le début de la prise de la pilule, près d'une femme sur quatre avait arrêté de l'utiliser. Pour le préservatif masculin, le taux était de près d'une femme sur cinq. En revanche, les femmes utilisant des méthodes de longue durée, telles que des implants placés sous la peau ou des dispositifs intra-utérins, arrêtaient rarement. Moins d'un pour cent des femmes utilisant ces méthodes de longue durée ont interrompu leur usage au cours d'un an. La différence est si marquée que les méthodes de longue durée constituent un fondement stable pour les statistiques nationales, tandis que les méthodes de courte durée créent une fuite constante.
Lorsque les chercheurs ont demandé aux femmes pourquoi elles arrêtaient, les réponses ont révélé un schéma lié à la vie quotidienne plutôt qu'à un échec médical. Pour celles qui utilisaient la pilule ou des préservatifs, la raison la plus courante de l'arrêt était simplement qu'elles n'avaient pas de rapports sexuels fréquents, généralement parce que leurs maris étaient partis travailler. Le Népal possède une large population d'hommes qui migrent pour l'emploi, laissant leurs épouses derrière elles pendant des mois ou des années. Lorsqu'un mari part, une femme peut arrêter de prendre sa pilule quotidienne ou de se servir de préservatifs parce que le besoin immédiat de protection semble avoir disparu. Lorsqu'il revient, elle ne redémarre souvent pas la méthode immédiatement. Pour le petit nombre de femmes ayant arrêté les méthodes de longue durée comme les implants, les raisons étaient presque entièrement liées aux effets secondaires ou aux préoccupations de santé, suggérant que lorsqu'elles utilisent ces méthodes, elles sont généralement dignes de confiance jusqu'à ce qu'un problème physique survienne.
La découverte la plus critique de l'étude, cependant, concernait ce qui arrivait après l'arrêt. Les données ont révélé une absence quasi totale de changement de méthode. Lorsqu'une femme arrêtait une méthode moderne, elle n'en commençait pas une autre dans 94 pour cent des cas ; elle cessait simplement toute contraception. Seulement environ deux pour cent des femmes qui arrêtaient une méthode moderne commençaient immédiatement une autre méthode moderne. Ce manque de transition signifie que chaque fois qu'une femme arrête sa pilule parce que son mari est absent, elle ne fait pas qu'interrompre sa protection ; elle quitte effectivement le système de planification familiale. Le système réussit à l'inciter à commencer, mais échoue à la maintenir dans la boucle lorsque sa situation change.
L'étude a également examiné qui était le plus susceptible d'arrêter. Les femmes vivant en zones rurales étaient plus susceptibles d'interrompre l'utilisation que celles des villes, et les femmes ayant un niveau d'études secondaires étaient plus susceptibles d'arrêter que celles n'ayant aucune instruction. Ce schéma suggère que le problème n'est pas un manque de connaissances ou d'accès, mais plutôt la difficulté de gérer une méthode quotidienne sur le long terme, surtout quand la vie est imprévisible. Les chercheurs ont noté que les femmes ayant déjà constitué leur famille avaient tendance à conserver les méthodes de longue durée, ce qui renforce l'idée que le problème est spécifique à la gestion des méthodes à court terme.
Les implications de ces résultats sont claires pour la manière dont les services de planification familiale sont dispensés. Le modèle actuel traite souvent l'arrêt d'une méthode comme un échec ou un signe que la femme n'a plus besoin de soins. Au contraire, les données suggèrent que l'arrêt est un processus normal, souvent déclenché par des événements de vie prévisibles comme la migration. Les chercheurs proposent que les agents de santé traitent chaque arrêt d'une méthode comme une opportunité de changer de méthode. Si une femme arrête la pilule parce que son mari est absent, un conseiller pourrait lui proposer une méthode de longue durée qui restera efficace même en son absence, ou lui fournir des préservatifs pour lorsqu'il reviendra. En anticipant ces interruptions et en proposant une transition fluide vers une méthode différente, les programmes pourraient transformer ces moments de discontinuation en moments de protection continue.
En fin de compte, la stagnation de l'utilisation de la contraception au Népal n'est pas causée par un manque d'intérêt ou un échec du démarrage. Elle est causée par une porte tournante où les femmes entrent dans le système avec des méthodes à court terme et en sortent lorsque leur vie change, pour ensuite rester en dehors du système. La solution réside dans la reconnaissance que l'objectif n'est pas seulement l'adoption, mais l'utilisation soutenue. En comprenant que la raison la plus courante de l'arrêt est un changement de l'activité sexuelle dû à la migration, et en s'assurant que les femmes ont un plan pour ce qui se passe à ce moment-là, le pays peut transformer ses efforts de planification familiale, passant d'une série de commencements et d'arrêts à une source de protection continue et fiable.
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