Clinical profile, guideline-directed therapy uptake, and in-hospital mortality in acute heart failure at a public teaching hospital in southwestern Colombia: a single-centre retrospective registry (EVARISTO-AHF)

يعد فشل القلب حالة تصبح فيها عضلة القلب ضعيفة جداً أو متيبسة جداً بحيث لا تستطيع ضخ الدم بفعالية إلى بقية الجسم. وهو ليس مرضاً واحداً، بل هو المرحلة النهائية للعديد من مشاكل القلب المختلفة، بدءاً من ارتفاع ضغط الدم وصولاً إلى تلف صمامات القلب. وعندما لا يستطيع القلب مواكبة المتطلبات، تتراكم السوائل في الرئتين والساقين، مما يسبب ضيقاً في التنفس وتورماً. وغالباً ما تؤدي هذه الحالة إلى نوبات مفاجئة وشديدة تتطلب رعاية طارئة في المستشفى. وبينما طور الأطباء مجموعة معيارية من الأدوية القوية لإدارة هذه الحالة، فإن معظم الأدلة حول كيفية عمل هذه الأدوية تأتي من الدول الغنية في أمريكا الشمالية وأوروبا. وفي أجزاء كثيرة من العالم، لا سيما في المستشفيات العامة التي تخدم الفئات ذات الدخل المنخفض، لا يزال من غير الواضح كيف تُستخدم هذه العلاجات فعلياً وما إذا كان المرضى يتلقون نفس المستوى من الرعاية. إن فهم التجربة الواقعية للمرضى في هذه البيئات أمر بالغ الأهمية، لأن الأشخاص الذين هم في أمس الحاجة إلى هذه الأدوية هم غالباً الأقل احتمالاً للشمول في الدراسات الطبية الكبرى.

في جنوب غرب كولومبيا، وضع باحثون في مستشفى تعليمي عام كبير خطة لسد هذه الفجوة من خلال إنشاء سجل مفصل للمرضى الذين تم إدخالهم بسبب فشل القلب الحاد. هذا المستشفى، المعروف باسم "Hospital Universitario del Valle Evaristo García"، يعمل كمركز إحالة رئيسي لخمس مقاطعات مختلفة في المنطقة، حيث يرعى سكاناً يغطيهم في الغالب تأمين صحي حكومي مدعوم. نظر الفريق، الذي يقوده أخصائيو أمراض القلب والطب الباطني، في السجلات الطبية لـ 251 شخصاً بالغاً متتالياً تم إدخالهم إلى المستشفى بسبب فشل القلب بين يونيو 2022 وأكتوبر 2024. وقد ركزوا على المرضى الذين مكثوا في المستشفى لأكثر من يومين، لضمان توفر الوقت الكافي لتقييمهم وعلاجهم بشكل كامل. وجمع الباحثون معلومات حول هوية هؤلاء المرضى، والمشاكل الصحية الأخرى التي يعانون منها، ومدى شدة فشل القلب لديهم، والأهم من ذلك، ما هي الأدوية التي أُعطيت لهم عند وصولهم وما هي الأدوية التي أُرسلوا بها إلى منازلهم.

عكست مجموعة المرضى المدروسة الخصائص الديموغرافية المحددة للمنطقة. بلغ متوسط العمر 70 عاماً، وكان نحو 60 بالمائة منهم من الرجال. وجزء كبير من المجموعة، حوالي 15 بالمائة، حددوا أنفسهم كأفارقة (Afro-descendant)، وهي فئة ديموغرافية عانت تاريخياً من نقص التمثيل في أبحاث فشل القلب. وكان معظم المرضى، بنسبة تقارب 77 بالمائ، مسجلين في نظام التأمين الصحي المدعوم، وهو نظام متميز عن التأمين المساهم الذي يحمله ذوو العمل الرسمي. وكانت المشكلات الصحية الأساسية الأكثر شيوعاً بين هؤلاء المرضى هي ارتفاع ضغط الدم، الذي أثر على ما يقرب من ثلاثة أرباع المجموعة، يليه مرض السكري وأمراض الشرايين التاجية. وعند وصولهم إلى المستشفى، كان معظمهم في حالة من فرط تحميل السوائل ولكن مع بشرة دافئة وتدفق دم كافٍ إلى أطرافهم، وهي صورة سريرية يصفها الأطباء بأنها "رطبة ودافئة" (wet and warm). كانت هذه الملف الشخصي المحدد هو العرض الأكثر شيوعاً، حيث ظهر في ما يقرب من 80 بالمائ من الحالات.

كشفت الدراسة أن شدة فشل القلب تفاوتت بين المرضى. كان حوالي 62 بالمائ يعانون من قلب ضعيف بشكل ملحوظ، مع وظيفة ضخ أقل من 40 بالمائ، بينما كان الباقون يعانون من قلوب ضعيفة قليلاً أو حافظت على وظيفتها. ورغم هذه الاختلافات، كانت النتيجة للمجموعة ككل قاتمة. استمرت الإقامة في المستشفى لمدة متوسط قدره 13 يوماً، وخلال تلك الفترة توفي 6.8 بالمائ من المرضى. وكانت الأسباب الرئيسية للوفاة هي فشل القلب الذي لم يمكن السيطرة عليه، والعدوى، واضطرابات نظم القلب. ومن الجدير بالذكر أن معدل الوفيات لم يختلف بشكل كبير بين أولئك الذين يعانون من قلوب ضعيفة جداً وأولئك الذين لديهم وظيفة قلب محفوظة، مما يشير إلى أن شدة النوبة الحادة ووجود مضاعفات مثل العدوى كانت هي العوامل الدافعة للوفاة في هذا السياق.

لعل النتيجة الأكثر تشجيعاً في الدراسة تتعلق بالعلاج الذي تلقاه المرضى. فعندما وصل المرضى إلى المستشفى لأول مرة، كان أقل من نصفهم يتناول الأدوية القياسية التي تطيل العمر والموصى بها في الإرشادات الطبية العالمية. ومع ذلك، بحلول وقت خروجهم من المستشفى، تغير الوضع بشكل كبير. فبين بين المرضى الذين نجوا من إقامتهم في المستشفى، ارتفع استخدام حاصرات بيتا (beta-blockers)، التي تبطئ معدل ضربات القلب وتقلل من عبء عمله، إلى أكثر من 90 بالمائ. وزاد استخدام الأدوية التي تحجب هرمونات التوتر في الجسم، والمعروفة باسم مثبطات نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون، إلى ما يقرب من 83 بالمائ. والأكثر إثارة للإعجاب كان الإقبال على فئة جديدة من الأدوية تسمى مثبطات SGLT-2، والتي طُورت في الأصل لعلاج السكري ولكن ثبتت فعاليتها العالية في علاج فشل القلب. عند الدخول، كان حوالي واحد من كل خمسة مرضى فقط يتناول هذا الدواء، ولكن بحلول وقت الخروج، قفز هذا الرقم إلى 76 بالمائ. ويمثل هذا تحسناً كبيراً في الرعاية، مما يظهر أن الأطباء، حتى في مستشفى عام محدود الموارد، ينجحون في اعتماد العلاجات الحديثة القائمة على الأدلة.

على الرغم من هذا التقدم العام، حدد الباحثون مجالاً معيناً لا يزال بالإمكان تحسينه. فبينما كانت أدوية فشل القلب الجديدة توصف بشكل متكرر، كان هناك فجوة ملحوحة بناءً على قوة عضلة القلب. فكان المرضى الذين يعانون من قلوب ضعيفة جداً أكثر عرضة بكثير لإرسالهم إلى منازلهم مع مثبطات SGLT-2 مقارنة بأولئك الذين لديهم قلوب تعمل بشكل طبيعي. وهذا الاختلاف مهم لأن الإرشادات الطبية توصي الآن بهذه الأدوية لجميع أنواع فشل القلب، بغض النظر عن مدى ضعف القلب. وحقيقة أن الأطباء كانوا يصفونها بشكل أقل للمرضى الذين لديهم وظيفة قلب محفوظة تشير إلى وجود تأخر في اعتماد أحدث الأدلة لهذه الفئة المحددة، بدلاً من نقص الوصول إلى الأدوية نفسها، حيث أن هذه الأدوية مغطاة من قبل الخطة الصحية الوطنية.

تقدم هذه الدراسة لمحة نادرة وقيمة عن واقع رعاية فشل القلب في مستشفى تعليمي عام في أمريكا اللاتينية. فهي تؤكد أن المرضى المعالجين هنا غالباً ما يكونون أكبر سناً، وأكثر فقراً، وأكثر عرضة للانتماء إلى المجتمعات ذات الأصول الأفريقية مقارنة بالدراسات السابقة في المنطقة. كما تثبت أن الفريق الطبي في هذا المستشفى قادر على تقديم رعاية عالية الجودة موجهة بالإرشادات، حيث ينجح في نقل الغالبية العظمى من الناجين إلى العلاجات الحديثة الأكثر فعالية قبل مغادرتهم المستشفى. ويسلط عملهم الضوء على أنه بينما يعمل النظام بشكل جيد في جوانب عديدة، لا تزال هناك فرصة محددة لضمان حصول كل مريض، بغض النظر عن قوة ضخ قلبه، على الفائدة الكاملة من أحدث التطورات الطبية. ومن خلال توثيق هذه الأنماط، وضع الباحثون خارطة طريق لتحسين الرعاية، موضحين أن الطريق إلى الأمام لا يتطلب فقط توفير الوصول إلى الدواء، بل يتطلب أيضاً ضمان وصول أحدث المعارف إلى كل ركن من أركان فئة المرضى.