Clinical profile, guideline-directed therapy uptake, and in-hospital mortality in acute heart failure at a public teaching hospital in southwestern Colombia: a single-centre retrospective registry (EVARISTO-AHF)

心不全とは、心筋が弱くなったり硬くなったりして、体の他の部分へ血液を効果的に送り出せなくなる状態のことです。これは単一の疾患ではなく、高血圧から心臓弁の損傷に至るまで、多くの異なる心疾患の最終段階にあたります。心臓が追いつかなくなると、液体が肺や脚に逆流し、息切れや浮腫（むくみ）を引き起こします。この状態はしばしば突然の深刻なエピソードを引き起こし、救急入院を必要とします。医師たちはこの病態を管理するための強力な標準的薬剤を開発してきましたが、これらの薬がどのように作用するかを示すエビデンスの多くは、北米や欧州の富裕国によるものです。世界の多くの地域、特に低所得層を対象とした公立病院においては、これらの治療が実際にどのように用いられているのか、また患者が同等のレベルのケアを受けているのかどうかは、依然として不明確なままです。これらの薬を最も必要としている人々は、主要な医学研究に含まれる可能性が最も低い人々であることが多いため、こうした環境における患者のリアルワールドでの経験を理解することは極めて重要です。

コロンビア南西部において、ある大規模な公立教育病院の研究者たちは、急性心不全で入院した患者の詳細な記録を作成することで、この空白を埋めようと試みました。この病院は「エバリスト・ガルシア・ユニベルシタリオ・デル・バジェ病院（Hospital Universitario del Valle Evaristo García）」として知られ、地域の5つの部門からの主要な紹介センターとして機能しており、主に政府の補助金による健康保険制度の対象となっている人口をケアしています。循環器科医と内科専門医を中心とするチームは、2022年6月から2024年10月の間に心不全で入院した連続する251人の成人患者の診療記録を遡って調査しました。彼らは、患者が十分に評価され治療を受けるための時間を確保するため、2日以上入院した患者に焦点を当てました。研究者たちは、これらの患者がどのような人物であるか、他にどのような健康問題を持っているか、心不全がどの程度深刻であるか、そして最も重要な点として、到着時にどのような薬を投与され、退院時にどのような薬を処方されたのかという情報を収集しました。

調査対象となった患者グループは、その地域の特定の人口統計学的特性を反映していました。年齢の中央値は70歳で、約60パーセントが男性でした。グループの大部分、約15パーセントはアフリカ系であり、これは歴史的に心不全研究において過小評価されてきた層です。患者の大部分、およそ77パーセントは、正規雇用者による寄付型保険とは異なる、補助金による健康保険制度に加入していました。これらの患者の間で最も一般的な基礎疾患は高血圧であり、グループのほぼ4分の3に影響を与えていました。次いで糖尿病、冠動脈疾患が続きました。入院時、大多数は体液過剰の状態にありましたが、皮膚は温かく、四肢への血流も十分な状態にありました。これは医師が「ウェット・アンド・ウォーム（wet and warm）」と表現する臨床像です。この特定のプロファイルが最も一般的な呈示であり、症例の約80パーセントに見られました。

研究により、心不全の重症度は患者間で多様であることが明らかになりました。約62パーセントは、ポンプ機能が40パーセントを下回る著しく弱まった心臓を持っており、残りの患者は、心機能が軽度に低下しているか、あるいは維持されている状態でした。こうした違いにもかかわらず、グループ全体の結末は厳しいものでした。入院期間の中央値は13日間であり、その間に6.8パーセントの患者が死亡しました。主な死因は、コントロール不能な心不全、感染症、および不整脈でした。特筆すべきは、死亡率が重度の心機能低下がある患者と、心機能が保持されている患者との間で有意な差は見られなかったことであり、これは、この環境においては急性エピソードの深刻さと感染症などの合併症の存在が死亡の決定要因であったことを示唆しています。

おそらく、この研究における最も心強い発見は、患者が受けた治療に関するものでした。患者が最初に病院に到着した際、世界的な医学ガイドラインで推奨されている標準的な寿命延長薬を服用していた患者は半分にも満たない状態でした。しかし、退院するまでには、状況は劇的に変化していました。生存して退院した患者の間では、心拍数を遅らせ心臓の負荷を軽減するベータ遮断薬の使用率が90パーセント以上に上昇しました。体内のストレスホルモンをブロックする薬剤（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬）の使用は、83パーセント近くに増加しました。最も驚くべきは、もともとは糖尿病のために開発されたものの、心不全に対して非常に効果的であることが証明されている、SGLT-2阻害薬と呼ばれる新しいクラスの薬剤の取り込みでした。入院時には、この薬を服用していた患者は約5人に1人に過ぎませんでしたが、退院時にはその数は76パーセントに跳ね上がりました。これは、ケアの大幅な改善を意味しており、資源の限られた公立病院であっても、医師たちが最新のエビデンスに基づいた治療を成功裏に採用していることを示しています。

このような全体的な進展にもかかわらず、研究者たちは、まだ改善できる特定の領域を特定しました。新しい心不全治療薬は頻繁に処方されていましたが、心筋の強さに基づく顕著なギャップが見られました。心臓が著しく弱まった患者は、心臓が正常にポンプ機能を維持している患者よりも、はるかに高い割合でSGLT-2阻害薬を処方されて退院していました。この違いは重要です。なぜなら、現在の医学ガイドラインでは、心臓の強弱にかかわらず、あらゆるタイプの心不全に対してこれらの薬剤を推奨しているからです。医師たちが、心機能が保持されている患者に対してこれらの薬を処方する頻度が低いということは、これらの薬剤へのアクセス不足ではなく、この特定のグループに対する最新のエビデンスの採用における遅れを示唆しています。なお、これらの薬剤は国の健康計画によってカバーされています。

この研究は、ラテンアメリカの公立教育病院における心不全ケアの現実を捉えた、稀で価値のある洞察を提供しています。それは、ここで治療を受けている患者が、これまでの地域研究と比較して、より高齢で、より貧困層であり、よりアフリカ系コミュニティに属していることが多いという事実を裏付けています。また、この病院の医療チームが、生存者の大多数を退院前に最も効果的な現代的療法へと移行させることに成功しており、ガイドラインに沿った質の高いケアを提供できる能力があることも示しています。本研究は、システムが多くの面でうまく機能している一方で、心臓のポンプ機能に関わらずすべての患者が最新の医学的進歩の全恩恵を受けられるようにするという、具体的な改善の機会がまだ存在することを浮き立たせています。これらのパターンを記録することで、研究者たちはケアを向上させるためのロードマップを作成しました。それは、前進するための道筋が、単に薬へのアクセスを提供することだけでなく、最新の知識が患者層のあらゆる隅々にまで確実に届くようにすることであると示しています。