Clinical profile, guideline-directed therapy uptake, and in-hospital mortality in acute heart failure at a public teaching hospital in southwestern Colombia: a single-centre retrospective registry (EVARISTO-AHF)

हार्ट फेलियर (हृदय विफलता) एक ऐसी स्थिति है जिसमें हृदय की मांसपेशी शरीर के बाकी हिस्सों में रक्त को प्रभावी ढंग से पंप करने के लिए बहुत कमजोर या बहुत सख्त हो जाती है। यह कोई एकल बीमारी नहीं है बल्कि कई अलग-अलग हृदय समस्याओं का अंतिम चरण है, जैसे उच्च रक्तचाप से लेकर क्षतिग्रस्त हृदय वाल्व तक। जब हृदय तालमेल नहीं बिठा पाता, तो तरल पदार्थ फेफड़ों और पैरों में वापस जमा होने लगता है, जिससे सांस फूलने और सूजन की समस्या होती है। यह स्थिति अक्सर अचानक, गंभीर प्रकरणों की ओर ले जाती है जिसके लिए आपातकालीन अस्पताल देखभाल की आवश्यकता होती है। हालांकि डॉक्टरों ने इस स्थिति को प्रबंधित करने के लिए दवाओं का एक मानक सेट विकसित किया है, लेकिन इन दवाओं के काम करने के तरीके के लिए अधिकांश साक्ष्य उत्तरी अमेरिका और यूरोप के धनी देशों से आते हैं। दुनिया के कई हिस्सों में, विशेष रूप से निम्न-आय वाले आबादी की सेवा करने वाले सार्वजनिक अस्पतालों में, यह स्पष्ट नहीं है कि इन उपचारों का वास्तव में उपयोग कैसे किया जाता है और क्या रोगियों को देखभाल का समान स्तर प्राप्त होता है। इन सेटिंग्स में रोगियों के वास्तविक अनुभव को समझना महत्वपूर्ण है, क्योंकि जिन लोगों को इन दवाओं की सबसे अधिक आवश्यकता होती है, वे अक्सर वे होते हैं जिनके मुख्य चिकित्सा अध्ययनों में शामिल होने की संभावना सबसे कम होती है।

दक्षिण-पश्चिमी कोलंबिया में, एक बड़े सार्वजनिक शिक्षण अस्पताल के शोधकर्ताओं ने एक विस्तृत रिकॉर्ड बनाकर इस अंतर को भरने का प्रयास किया। यह अस्पताल, जिसे 'हॉस्पिटल यूनिवर्सिटारियो डेल वैले इवारिस्टो गार्सिया' के नाम से जाना जाता है, क्षेत्र के पांच विभिन्न विभागों के लिए एक प्राथमिक रेफरल केंद्र के रूप में कार्य करता है, जो मुख्य रूप से सब्सिडी वाले सरकारी स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर की जाने वाली आबादी की देखभाल करता है। कार्डियोलॉजिस्ट और आंतरिक चिकित्सा विशेषज्ञों के नेतृत्व वाली टीम ने जून 2022 से अक्टूबर 2024 के बीच हार्ट फेलियर के कारण अस्पताल में भर्ती हुए 251 क्रमिक वयस्कों के मेडिकल रिकॉर्ड का अध्ययन किया। उन्होंने उन रोगियों पर ध्यान केंद्रित किया जो दो दिन से अधिक समय तक अस्पताल में रहे, ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि उनके पास पूर्ण मूल्यांकन और उपचार के लिए पर्याप्त समय था। शोधकर्ताओं ने जानकारी एकत्र की कि ये रोगी कौन थे, उनकी अन्य स्वास्थ्य समस्याएं क्या थीं, उनके हार्ट फेलियर की गंभीरता कितनी थी, और सबसे महत्वपूर्ण बात यह कि जब वे पहुंचे तो उन्हें कौन सी दवाएं दी गईं और उन्हें घर भेजते समय कौन सी दवाएं दी गईं।

अध्ययन किए गए रोगियों का समूह इस क्षेत्र के विशिष्ट जनसांख्यिकीय विवरण को दर्शाता है। औसत आयु 70 वर्ष थी, और लगभग 60 प्रतिशत पुरुष थे। समूह का एक महत्वपूर्ण हिस्सा, लगभग 15 प्रतिशत, अफ्रीकी-वंशज (Afro-descendant) के रूप में पहचाना गया, जो एक ऐसा वर्ग है जिसका ऐतिहासिक रूप से हार्ट फेलियर अनुसंधान में कम प्रतिनिधित्व रहा है। समूह के अधिकांश लोग, लगभग 77 प्रतिशत, सब्सिडी वाले स्वास्थ्य बीमा शासन में नामांकित थे, जो औपचारिक रोजगार वाले लोगों द्वारा रखे जाने वाले अंशदायी (contributive) बीमा से भिन्न है। इन रोगियों में सबसे आम अंतर्निहित स्वास्थ्य समस्याएं उच्च रक्तचाप थीं, जिससे लगभग तीन-चौथाई समूह प्रभावित था, इसके बाद मधुमेह और कोरोनरी धमनी रोग थे। जब वे अस्पताल पहुंचे, तो अधिकांश लोग तरल पदार्थ के अत्यधिक जमाव (fluid overload) की स्थिति में थे, लेकिन फिर भी उनकी त्वचा गर्म थी और उनके अंगों में रक्त का प्रवाह पर्याप्त था, एक नैदानिक चित्र जिसे डॉक्टर "वेट एंड वार्म" (गीला और गर्म) कहते हैं। यह विशिष्ट प्रोफाइल सबसे आम प्रस्तुति थी, जो लगभग 80 प्रतिशत मामलों में दिखाई दी।

अध्ययन से पता चला कि हार्ट फेलियर की गंभीरता रोगियों के बीच भिन्न थी। लगभग 62 प्रतिशत के हृदय की पंपिंग क्षमता 40 प्रतिशत से नीचे यानी काफी कमजोर थी, जबकि शेष रोगियों के हृदय या तो मामूली रूप से कमजोर थे या उनकी पंपिंग क्षमता सुरक्षित थी। इन अंतरों के बावजूद, पूरे समूह के लिए परिणाम चिंताजनक था। अस्पताल में रहने की अवधि का औसत 13 दिन था, और इस दौरान 6.8 प्रतिशत रोगियों की मृत्यु हो गई। मृत्यु के प्रमुख कारण अनियंत्रित हार्ट फेलियर, संक्रमण और अनियमित हृदय ताल (irregular heart rhythms) थे। उल्लेखनीय रूप से, मृत्यु दर उन लोगों के बीच महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थी जिनके हृदय गंभीर रूप से कमजोर थे और उनके बीच जिनके हृदय की पंपिंग सुरक्षित थी, जिससे यह संकेत मिलता है कि इस सेटिंग में तीव्र प्रकरण की गंभीरता और संक्रमण जैसी जटिलताओं की उपस्थिति मृत्यु के मुख्य कारक थे।

शायद अध्ययन का सबसे उत्साहजनक निष्कर्ष वह उपचार था जो रोगियों को मिला। जब रोगी पहली बार अस्पताल पहुंचे, तो आधे से भी कम लोग वैश्विक चिकित्सा दिशानिर्देशों द्वारा अनुशंसित मानक, जीवन रक्षक दवाएं ले रहे थे। हालांकि, अस्पताल से छुट्टी मिलने तक, स्थिति नाटकीय रूप से बदल गई थी। जीवित बचे रोगियों के बीच, बीटा-ब्लॉकर्स (जो हृदय गति को धीमा करते हैं और इसके कार्यभार को कम करते हैं) का उपयोग 90 प्रतिशत से ऊपर बढ़ गया। शरीर के तनाव हार्मोन को रोकने वाली दवाओं, जिन्हें रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम इनहिबिटर्स कहा जाता है, का उपयोग बढ़कर लगभग 83 प्रतिशत हो गया। सबसे आश्चर्यजनक बात एसजीटी-2 (SGLT-2) इनहिबिटर्स नामक दवाओं का वर्ग था, जो मूल रूप से मधुमेह के लिए विकसित किए गए थे लेकिन हार्ट फेलियर के लिए अत्यधिक प्रभावी सिद्ध हुए हैं। अस्पताल में प्रवेश के समय, केवल पाँच में से एक रोगी इस दवा का सेवन कर रहा था, लेकिन छुट्टी के समय, यह संख्या बढ़कर 76 प्रतिशत हो गई। यह देखभाल में एक महत्वपूर्ण सुधार को दर्शाता है, जो दिखाता है कि एक सीमित संसाधनों वाले सार्वजनिक अस्पताल में भी, डॉक्टर सफलतापूर्वक आधुनिक, साक्ष्य-आधारित उपचारों को अपना रहे हैं।

इस समग्र प्रगति के बावजूद, शोधकर्ताओं ने एक विशिष्ट क्षेत्र की पहचान की जहां अभी भी सुधार की आवश्यकता है। हालांकि नए हार्ट फेलियर की दवाएं अक्सर निर्धारित की जा रही थीं, लेकिन हृदय की मांसपेशियों की मजबूती के आधार पर एक स्पष्ट अंतर देखा गया। गंभीर रूप से कमजोर हृदय वाले रोगियों को उन रोगियों की तुलना में बहुत अधिक संभावना के साथ एसजीटी-2 इनहिबिटर्स के साथ घर भेजा गया जिनका हृदय सामान्य रूप से पंप कर रहा था। यह अंतर महत्वपूर्ण है क्योंकि चिकित्सा दिशानिर्देश अब इन दवाओं की सिफारिश सभी प्रकार के हार्ट फेलियर के लिए करते हैं, चाहे हृदय कितना भी कमजोर क्यों न हो। तथ्य यह है कि डॉक्टरों ने सुरक्षित हृदय कार्य (preserved heart function) वाले रोगियों के लिए इन्हें कम बार निर्धारित किया, यह दर्शाता कि यह दवाओं तक पहुंच की कमी नहीं है, क्योंकि ये दवाएं राष्ट्रीय स्वास्थ्य योजना के तहत कवर हैं, बल्कि यह इस विशिष्ट समूह के लिए नवीनतम साक्ष्यों को अपनाने में एक देरी है।

यह अध्ययन लैटिन अमेरिका के एक सार्वजनिक शिक्षण अस्पताल में हार्ट फेलियर देखभाल की वास्तविकता की एक दुर्लभ और मूल्यवान झलक प्रदान करता है। यह पुष्टि करता है कि यहाँ उपचारित रोगी अक्सर अधिक उम्र के, गरीब और अफ्रीकी-वंशज समुदायों से होने की अधिक संभावना वाले होते हैं, जैसा कि इस क्षेत्र के पिछले अध्ययनों में देखा गया है। यह यह भी प्रदर्शित करता है कि इस अस्पताल की मेडिकल टीम उच्च गुणवत्ता वाली, दिशानिर्देश-निर्देशित देखभाल प्रदान करने में सक्षम है, जो जीवित बचे अधिकांश रोगियों को अस्पताल छोड़ने से पहले सबसे प्रभावी आधुनिक उपचारों पर सफलतापूर्वक स्थानांतरित करती है। यह कार्य इस बात पर प्रकाश डालता है कि जबकि प्रणाली कई मायनों में अच्छी तरह से काम कर रही है, फिर भी एक विशिष्ट अवसर है कि यह सुनिश्चित किया जाए कि प्रत्येक रोगी, हृदय की पंपिंग शक्ति की परवाह किए बिना, नवीनतम चिकित्सा प्रगति का पूरा लाभ प्राप्त करे। इन पैटर्न को दर्ज करके, शोधकर्ताओं ने देखभाल में सुधार के लिए एक रोडमैप तैयार किया है, जो यह दिखाता है कि आगे का रास्ता न केवल दवा तक पहुंच प्रदान करने में है, बल्कि यह सुनिश्चित करने में भी है कि नवीनतम ज्ञान रोगी आबादी के हर कोने तक पहुंचे।