ARRANGE CP, a Multidisciplinary Decision-Making Protocol for Delayed Emergency Department Disposition: A Qualitative Case Study

في قسم الطوارบริการ في أحد المستشفيات، يتمثل الهدف الأساسي في العمل كبوابة سريعة: يصل المرضى باحتياجات عاجلة، ويتلقون تقييماً واستقراراً فورياً، ثم ينتقلون إلى المكان المناسب التالي، سواء كان ذلك بالذهاب إلى المنزل، أو التنويم في جناح طبي، أو النقل إلى منشأة أخرى. هذا التدفق ضروري لإبقاء القسم مفتوحاً وآمناً للوافدين الجدد. ومع ذلك، غالباً ما يعلق نوع معين من المرضى في هذه البوابة. هؤلاء هم الأفراد الذين يعانون من مشكلات طبية أو اجتماعية أو قانونية معقدة تجعل من الصعب اتخاذ قرار بشأن وجهتهم التالية. قد يفتقرون إلى فرد من العائلة لاتخاذ القرارات نيابة عنهم، أو يواجهون عوائق لغوية، أو يتطلبون نقلاً لا تقبله أي مستشفى أخرى. وعندما تتأخر هذه القرارات، يبقى المريض في غرفة الطوارئ، ويشغل سريراً مصمماً للرعاية قصيرة المدى، وليس للإدارة طويلة المدى. وهذا يخلق اختناقاً يبطئ النظام بأكمله ويترك المريض دون طبيب واضح يتولى حالته.

لسنوات، حاولت المستشفيات حل هذه المشكلة بالاعتماد على المفاوضات غير الرسمية. كان طبيب في الطوارئ يتصل بأخصائي، يطلب المساعدة، ويأمل في الحصول على إجابة سريعة. وإذا فشل ذلك، فقد يتصل بطبيب أقدم، أو يستند إلى العلاقات الشخصية لإنجاز القرار. هذا النهج ينجح أحياناً، لكنه غير قابل للتنبؤ به. فهو يعتمد كلياً على من هو المناوب، ومدى معرفتهم ببعضهم البعض، وكم من الوقت لديهم لإجراء المكالمات الهاتفية. وهذا يضع عبئاً عاطفياً وذهنياً ثقيلاً على طاقم الطوارئ، الذين يشعرون بالمسؤولية تجاه مرضى لا يستطيعون نقلهم، بينما تنتظر الأقسام الأخرى أن يتولى شخص آخر زمام المبادرة. وكان السؤال الذي طرحه الباحثون هو ما إذا كان بإمكان طريقة رسمية ومنظمة لاتخاذ هذه القرارات أن تستبدل هذا النظام الفوضوي المعتمد على الأشخاص بشيء أكثر وضوحاً وعدلاً.

قام فريق من الباحثين في مستشفى كبير في كوريا الجنوبية بالتحقيق في هذا الأمر من خلال دراسة بروتوكول جديد قدموه مؤخراً، يسمى "مسار ARRANGE الحرج". لم يكن هذا علاجاً طبياً لمرض معين، بل كان مجموعة من القواعد لكيفية تواصل طاقم المستشفى مع بعضهم البعض واتخاذ القرارات عندما يكون المريض عالقاً. أراد الباحثون فهم كيف يعمل هذا النظام الجديد فعلياً في الواقع وكيف شعر الأطباء والممرضون وقادة المستشفى تجاهه. لم يكتفوا بمجرد عدّ عدد المرضى الذين تحركوا بشكل أسرع؛ بل جلسوا مع ثمانية عشر موظفاً مختلفاً — أطباء طوارئ، وأخصائيين من أقسام أخرى، وممرضين، وإداريين في المستشفى — وطلبوا منهم وصف تجاربهم بالتفصيل. لقد استمعوا إلى قصص عن الطريقة القديمة في العمل وقارنوها بالطريقة الجديدة، بحثاً عن التغييرات في كيفية تقاسم المسؤولية وكيفية إدارة التوتر.

قبل وجود هذا البروتوكول الجديد، وصف الموظفون وضعاً بدا فيه أن المسؤولية عن المرضى العالقين تتلاشى. فعندما يحتاج مريض إلى سرير ولكن لا يقبل أي قسم استقباله، شعر طاقم غرفة الطوارئ بأنهم الوحيدون الذين يتحملون العبء. وصفوا حالة من "الجمود المتوازي"، حيث تتشاور الأقسام المختلفة مع بعضها البعض ولكنها تنتظر أن يقوم شخص آخر بالخطوة الأولى. قد يعتقد طبيب ما أن مهمة قسم آخر هي اتخاذ القرار، بينما يرى ذلك القسم أن المهمة تقع على عاتق الطبيب الأول. ترك هذا المريض في حالة من الضياع. شعر الطاقم أن الطريقة الوحيدة لتحريك الأمور هي الإقناع غير الرسمي، أو تكرار المكالمات الهاتفية، أو طلب تدخل قائد رفيع المستوى. كانت هذه العملية مرهقة. لقد اعتمدت على الروابط الشخصية، مما يعني أن مصير المريض يمكن أن يعتمد على ما إذا كان طبيب الطوارئ يعرف الشخص المناسب في القسم الآخر أم لا. كما خلق ذلك شعوراً بالضيق الأخلاقي، حيث شعر الموظفون بأنهم يفشلون في رعاية مرضاهم لأن النظام لا يوفر مساراً واضحاً للمضي قدماً.

لقد غير بروتوكول ARRANGE قواعد الاشتباك. فعندما يستوفي المريض معايير محددة لكونه عالقاً — مثل محاولة إجراء جميع الاستشارات دون نجاح أو الافتقار إلى صانع قرار — يقوم طبيب الطوارئ بتأكيد الحالة وإبلاغ مدير مركز طب الطوارئ لتحديد ما إذا كان ينبغي تفعيل البروتوكول. وبمجرد تفعيله، يفتح مدير معين قناة إلكترونية آمنة تجمع بين فريق الطوارء، والأخصائيين الذين قد يستقبلون المريض، والأخصائيين الاجتماعيين، وقادة المستشفى. وفي هذه المساحة، تُناقش حالة المريض علانية تحت إشراف مدير مركز الطوارئ. وإذا تعذر اتخاذ قرار، فإن العملية تتضمن خطوة مدمجة لاستدعاء نائب رئيس المستشفى للشؤون الطبية للمساعدة في حسم الخيار. وجد الباحثون أن هذا التحول من الدردشة غير الرسمية إلى هيكل الاجتماعات الرسمي أحدث فرقاً جوهرياً. فقد أفاد الموظفون أن عبء المسؤولية لم يعد يحمله شخص واحد أو قسم واحد، بل أصبح القرار عملاً مؤسسياً مشتركاً.

كان التغيير الأكثر أهمية الذي لاحظه الموظفون هو وصول صناع القرار من كبار المسؤولين إلى المحادثة. في الماضي، كان الأطباء المبتدئون غالباً ما يخشون الاتصال بالقادة الكبار مباشرة، وكانت القرارات تتأخر لأن أحداً لم يشعر بأنه مخول باتخاذ القرار. جعل البروتوكول الجديد من الطبيعي والمتوقع أن يتدخل القادة الكبار. وصف الموظفون هذا بأنه "شعاع ضوء" في موقف مظلم. ولأن القادة كانوا حاضرين ومخولين لاتخاذ القرار، توقفت المماطلات اللانهائية. تم اتخاذ القرار، وتمكن المريض أخيراً من الانتقال. شعر الموظفون بالراحة والإنجاز، لعلمهم أن النظام قد نجح أخيراً في مساعدة مريض كان عالقاً لفترة طويلة. شعروا أن البروتوكول قد شرع عملية التصعيد، محولاً الصراع الشخصي إلى حل تنظيمي.

ومع ذلك، وجد الباحثون أيضاً أن النظام الجديد لم يكن مثالياً. فبينما كان الهيكل قائماً، أشار الموظفون إلى وجود عدة فجوات يجب ملؤها ليعمل النظام بسلاسة على المدى الطويل. لم يكن بعض الموظفين على دراية كاملة بكيفية عمل البروتوكول أو متى يجب استخدامه. كما أن قناة التواصل عبر الإنترنت، رغم فائدتها، كانت تبدو أحياناً مجزأة، حيث ينشر الناس التحديثات دون إجراء نقاش حقيقي في الوقت الفعلي. اقترح الموظفون أن النظام يحتاج إلى "منسق"، شخص يدير المحادثة بنشاط، ويوجه أسئلة محددة لكل قسم، ويضمن سماع صوت الجميع. كما لاحظوا أن البروتوكول يركز بشدة على إدخال المريض للمستشفى، ولكن بمجرد دخول المريض، فإن المسؤولية عن رعايته طويلة المدى تسقط أحياناً على القسم المستقبِل دون خطة واضحة لتقاسم هذا العبء. شعر الموظفون أنه لكي يكون النظام مستداماً حقاً، فإنه يحتاج إلى قواعد أوضح لبدء العملية، وتدريب أفضل للجميع المشاركين، وطريقة لتتبع ما يحدث لهؤلاء المرضى بعد مغادرتهم لغرفة الطوارئ.

تخلص الدراسة إلى أن المشكلة الأساسية للمرضى العالقين ليست مجرد نقص في أسرة المستشفيات أو تأخير في الاختبارات الطبية، بل هي نقص في المساءلة الواضحة. فعندما لا يعرف أحد من المسؤول عن اتخاذ القرار النهائي، يبقى المريض عالقاً. وجد الباحثون أنه من خلال إنشاء هيكل رسمي يجمع القادة الكبار في الحوار ويشارك المسؤولية عبر المستشفى بأكمله، يمكن كسر الجمود. هذا النهج يحول القرار من مجرد خدمة شخصية أو تفاوض صعب إلى جزء قياسي من حوكمة المستشفى. وبينما لم يحل البروتوكول الجديد كل المشكلات، إلا أنه وفر مساراً واضحاً حيث لم يكن هناك مسار من قبل، مما قلل من العبء العاطفي على الموظفين وضمن حصول المرضى ذوي الحالات المعقدة على قرار بدلاً من تركهم في غرفة الانتظار. وتشير النتيات إلى أنه لكي تتمكن المستشفيات من التعامل مع أكثر حالاتها صعوبة، فإنها تحتاج إلى بناء أنظمة تجعل من السهل على القادة التدخل وتقاسم ثقل القرار، بدلاً من ترك الأفراد يكتشفون الحل بمفردهم.