ARRANGE CP, a Multidisciplinary Decision-Making Protocol for Delayed Emergency Department Disposition: A Qualitative Case Study

En el departamento de emergencias de un hospital, el objetivo principal es actuar como una puerta de entrada rápida: los pacientes llegan con necesidades urgentes, reciben una evaluación y estabilización inmediata, y luego se trasladan al siguiente lugar apropiado, ya sea ir a casa, ser admitidos en una sala de hospitalización o ser transferidos a otro centro. Este flujo es esencial para mantener el departamento abierto y seguro para las nuevas llegadas. Sin embargo, un tipo específico de paciente suele quedarse estancado en esta puerta de entrada. Se trata de individuos con problemas médicos, sociales o legales complejos que dificultan la decisión de hacia dónde deben dirigirse. Pueden carecer de un familiar que tome decisiones por ellos, enfrentar barreras lingüísticas o requerir un traslado que ningún otro hospital acepte. Cuando estas decisiones se retrasan, el paciente permanece en la sala de emergencias, ocupando una cama que está diseñada para cuidados de corto plazo, no para el manejo a largo plazo. Esto crea un cuello de botella que ralentiza todo el sistema y deja al paciente sin un médico claro a cargo.

Durante años, los hospitales han intentado resolver esto recurriendo a negociaciones informales. Un médico en la sala de emergencias llamaba a un especialista, pedía ayuda y esperaba una respuesta rápida. Si eso fallaba, podía llamar a un médico superior o apoyarse en relaciones personales para lograr que se tomara una decisión. Este enfoque funciona a veces, pero es impredecible. Depende enteramente de quién esté de turno, qué tan bien se conozcan entre sí y cuánto tiempo tengan para hacer llamadas telefónicas. Esto impone una carga emocional y mental pesada al personal de emergencias, que se siente responsable de pacientes que no puede trasladar, mientras otros departamentos esperan a que alguien más tome la iniciativa. La pregunta que se hicieron los investigadores fue si una forma formal y estructurada de tomar estas decisiones podría reemplazar este sistema caótico y dependiente de las personas con algo más claro y justo.

Un equipo de investigadores de un gran hospital en Corea del Sur investigó esto estudiando un nuevo protocolo que habían introducido recientemente, llamado ARRANGE Critical Pathway (Vía Crítica ARRANGE). Esto no era un tratamiento médico para una enfermedad específica, sino un conjunto de reglas sobre cómo el personal del hospital debía comunicarse entre sí y tomar decisiones cuando un paciente estaba estancado. Los investigadores querían entender cómo funcionaba realmente este nuevo sistema en el mundo real y cómo se sentían los médicos, enfermeros y líderes hospitalarios al respecto. No se limitaron a contar cuántos pacientes se movieron más rápido; en su lugar, se sentaron con dieciocho miembros del personal —médicos de emergencias, especialistas de otros departamentos, enfermeros y administradores hospitalarios— y les pidieron que describieran sus experiencias en detalle. Escucharon historias sobre la forma antigua de hacer las cosas y las compararon con la nueva forma, buscando cambios en cómo se compartía la responsabilidad y cómo se gestionaba el estrés.

Antes de que existiera este nuevo protocolo, el personal describía una situación en la que la responsabilidad por los pacientes estancados parecía desvanecerse. Cuando un paciente necesitaba una cama pero ningún departamento lo aceptaba, el personal de la sala de emergencias sentía que era el único que cargaba con el peso. Describieron un "estancamiento paralelo", donde diferentes departamentos consultaban entre sí pero esperaban a que alguien más diera el primer paso. Un médico podía pensar que era tarea de otro departamento decidir, mientras que ese departamento pensaba que era tarea del primer médico. Esto dejaba al paciente en un limbo. El personal sentía que la única forma de que las cosas avanzaran era mediante la persuasión informal, llamadas telefónicas repetidas o pidiendo la intervención de un líder superior. Este proceso era agotador. Dependía de conexiones personales, lo que significaba que el destino de un paciente podía depender de si el médico de emergencias conocía o no a la persona adecuada en el otro departamento. También creaba una sensación de angustia moral, donde el personal sentía que estaba fallando a sus pacientes porque el sistema no ofrecía un camino claro a seguir.

El nuevo protocolo, ARRANGE, cambió las reglas del juego. Cuando un paciente cumplía con criterios específicos para estar estancado —como haber agotado todas las consultas sin éxito o carecer de un responsable de toma de decisiones—, el médico de emergencias reconfirmaba el estado y reportaba el caso al Director del Centro de Medicina de Emergencias para determinar si se debía activar el protocolo. Una vez activado, un gerente designado abría un canal en línea seguro que reunía al equipo de emergencias, a los especialistas que podrían admitir al paciente, a trabajadores sociales y a líderes hospitalarios. En este espacio, la situación del paciente se discutía abiertamente bajo la guía del director del centro de emergencias. Si aún no se podía tomar una decisión, el proceso tenía un paso integrado para involucrar al vicepresidente de asuntos médicos del hospital para ayudar a finalizar la elección. Los investigadores encontraron que este cambio de la charla informal a una estructura de reunión formal marcaba una diferencia profunda. El personal informó que la carga de la responsabilidad ya no era llevada por una sola persona o un solo departamento. En su lugar, la decisión se convirtió en un acto institucional compartido.

El cambio más significativo que el personal notó fue la llegada de los tomadores de decisiones de alto nivel a la conversación. En el pasado, los médicos novatos a menudo tenían miedo de contactar directamente a los líderes superiores, y las decisiones se retrasaban porque nadie se sentía autorizado para tomar la llamada. El nuevo protocolo hizo que fuera normal y esperado que los líderes superiores intervinieran. El personal describió esto como un "rayo de luz" en una situación oscura. Debido a que los líderes estaban presentes y autorizados para decidir, el constante vaivén se detuvo. Se tomó una decisión y el paciente pudo finalmente moverse. El personal sintió una sensación de alivio y logro, sabiendo que el sistema finalmente había funcionado para un paciente que había estado estancado durante mucho tiempo. Sintieron que el protocolo legitimaba la escalada del problema, convirtiendo una lucha personal en una solución organizacional.

Sin embargo, los investigadores también encontraron que el nuevo sistema no era perfecto. Aunque la estructura estaba en su lugar, el personal señaló varias brechas que debían llenarse para que el sistema funcionara sin problemas a largo plazo. Algunos miembros del personal no estaban plenamente conscientes de cómo funcionaba el protocolo o cuándo usarlo. El canal de comunicación en línea, aunque útil, a veces se sentía fragmentado, con personas publicando actualizaciones pero sin tener una discusión en tiempo real. El personal sugirió que el sistema necesitaba un "moderador", alguien que guiara activamente la conversación, hiciera preguntas específicas a cada departamento y asegurara que todos fueran escuchados. También señalaron que el protocolo se centraba fuertemente en lograr la admisión del paciente, pero una vez que el paciente era admitido, la responsabilidad de su cuidado a largo plazo a veces recaía nuevamente en el departamento que lo admitía sin un plan claro para compartir esa carga. El personal sintió que para que el sistema fuera verdaderamente sostenible, necesitaba reglas más claras sobre cuándo iniciar el proceso, mejor capacitación para todos los involucrados y una forma de rastrear qué sucedía con estos pacientes después de dejar la sala de emergencias.

El estudio concluye que el problema central de los pacientes estancados no es solo la falta de camas hospitalarias o un retraso en las pruebas médicas, sino la falta de una rendición de cuentas clara. Cuando nadie sabe quién es el responsable de tomar la decisión final, el paciente se queda estancado. Los investigadores encontraron que, al crear una estructura formal que trae a los líderes superiores a la sala y comparte la responsabilidad en todo el hospital, es posible romper el punto muerto. Este enfoque transforma la decisión de ser un favor personal o una negociación difícil en una parte estándar de la gobernanza hospitalaria. Si bien el nuevo protocolo no resolvió todos los problemas, proporcionó un camino claro donde antes no lo había, reduciendo el costo emocional para el personal y asegurando que los pacientes complejos recibieran una decisión en lugar de ser dejados en la sala de espera. Los hallazgos sugieren que, para que los hospitales manejen sus casos más difíciles, necesitan construir sistemas que faciliten que los líderes intervengan y compartan el peso de la decisión, en lugar de dejar que los individuos lo resuelvan por su cuenta.